Користь для здоров’я (базовий план) - AG2R LA MONDIALE

Розуміння обсягу втручання та рівнів відшкодування виплат здоров’ю за базовою схемою соціального страхування дозволяє визначити потреби, які мають охоплювати додаткові медичні послуги.

Умови отримання права

Як тільки людина займається професійною діяльністю, вона має право на відшкодування своїх витрат на охорону здоров'я соціальним забезпеченням у разі хвороби або материнства.

базовий

З моменту впровадження універсального захисту здоров’я (PUMA) 1 січня 2016 року, умови для отримання права на відшкодування витрат на охорону здоров’я з боку соціального забезпечення були спрощені.

Дійсно, PUMA призвела до послаблення правил, що відкривають право на натуральні виплати від медичного страхування (R313-2 КСС), зникнення концепції забезпечення прав (R161-3 КСС) та КМУ, скасування правил приналежності основних пільговиків соціального страхування.

Нова стаття L.160-1 Кодексу соціального страхування звучить так: «Той, хто працює, або, коли він не займається професійною діяльністю, хто стабільно та регулярно проживає у Франції, отримує виплати у разі хвороби або материнство, оплата витрат на охорону здоров'я »згідно з PUMA.

Цей новий критерій призвів до вилучення всіх посилань на дорослих власників прав у статтях кодексу соціального страхування, будь то подружжя чи дорослі діти. Насправді вони тепер мають власне покриття, яке вже не стосується їх сімейних стосунків із соціальним страхувальником, а проживання у Франції.

Слід зазначити, що система PUMA, яка набула чинності з 1 січня 2016 року, поступово впроваджується до 31 грудня 2019 року. Це означає, що люди, які отримують медичне страхування як бенефіціари соціального страхування на 31 грудня 2015 року продовжують підпадати під цей статус, але на сьогоднішній день можуть вимагати отримання вигоди від PUMA. У разі відсутності такого запиту, їхній статус остаточно закінчується 1 січня 2020 року.

Відшкодування витрат на соціальне страхування

Важливо зазначити, що рівень відшкодування витрат на соціальне страхування застосовується на основі відшкодування (звичайного чи регуляторного), яке може бути нижчим від фактичних витрат, понесених страхувальником.

Нижче ви знайдете інформацію про основні статті відшкодування. Для отримання додаткової інформації ми запрошуємо вас відвідати веб-сайт медичного страхування.

Консультації

Гонорари, що стягуються лікарями, і сума, яка служить підставою для відшкодування витрат з боку соціального страхування, різняться залежно від дисципліни лікаря (терапевта чи іншої спеціальності) та сфери його діяльності (сектор 1 або 2):

  • Лікарі, за якими контрактували сектор 1, застосовують ставку, встановлену за домовленістю із Соціальним забезпеченням. Перевищення плати дозволяється лише у випадку конкретного запиту страхувальника (наприклад: відвідування поза звичайним графіком роботи кабінету лікаря). Ці виняткові перевитрати не відшкодовуються соціальним забезпеченням;
  • затверджені лікарі сектору 2 практикують безкоштовні збори. Вони уповноважені практикувати надмірні збори з тактом і мірою. Сума перевитрати не відшкодовується соціальним забезпеченням;
  • контрактні лікарі, які дотримуються практики контрольованого ціноутворення, можуть перевищувати помірні суми. Приєднавшись, лікар зобов’язався пом'якшити та стабілізувати свої збори, щоб полегшити доступ до медичної допомоги своїм пацієнтам. Соціальне страхування відшкодовує страхувальнику вищі показники, ніж у секторі 1.

Коли застрахований звертається до лікаря як частина узгодженого шляху надання допомоги, він отримує виплату у розмірі 70% від загальноприйнятої ставки.

Плата за користування (30%) може бути оплачена додатковим медичним страхуванням.

Страхувальник отримує менше виплат, якщо він знаходиться поза узгодженим шляхом догляду. Це в тому випадку, коли він не оголосив лікувального лікаря або коли він безпосередньо звертається до лікаря, відмінного від його лікуючого лікаря, без попереднього направлення останнього (крім гінекологів, офтальмологів, психіатрів та стоматологів, до яких страхувальник може звернутися безпосередньо).

Відповідальні контракти, пропоновані додатковим медичним страхуванням, не охоплюють зменшення відшкодування витрат, пов’язаного з недотриманням правил догляду.

Витрати на лікарні

У разі госпіталізації до державного закладу чи затвердженої приватної клініки, Соціальне страхування відшкодовує витрати на госпіталізацію страхувальника у розмірі 80%. Додаткове медичне страхування може покрити решту 20%, а також певні надбавки або надмірні збори.

Лікарняний пакет залишається відповідальністю страхувальника. Він може бути покритий додатковим медичним страхуванням.

Ліки

Існує чотири ставки відшкодування за ліки:

  • 100% на ліки, визнані незамінними та дорогими;
  • 65% для ліків, що мають велику або істотну фактичну користь;
  • 30% для лікарських засобів з помірною фактичною користю та певних магістральних препаратів;
  • 15% на ліки з низьким рівнем медичного обслуговування, гомеопатичні ліки та гомеопатичні магістральні препарати (ПМГ).

Ставки відшкодування застосовуються або на основі ціни продажу (гранична ціна продажу, встановлена ​​законом), або на основі фіксованої ставки відповідальності.

Відповідальні контракти, пропоновані додатковим медичним страхуванням, повинні покривати плату за користування (наприклад, 35% за ліки, відшкодовані на рівні 65% соціальним страхуванням).

Цей відповідальний контракт буде розвиватися з 1 січня 2020 року шляхом 100% реформи охорони здоров'я (указ № 2019-21 від 11 січня 2019 року), який вимагає пропонування якісних кошиків для догляду без будь-яких власних витрат для страхувальника за три посади: догляд: оптика, стоматологія та аудіологія. Ці нові технічні умови застосовуватимуться до додаткових медичних контрактів, "видалених або продовжених з 1 січня 2020 року" на оптику та стоматологічну допомогу, а з 1 січня 2021 року на слухові апарати.

Окуляри та лінзи

Рецептурні окуляри (оправи та лінзи) покриваються системою соціального страхування за рецептом лікаря.
Відшкодовується вартість каркасу в розмірі 60% на основі офіційних цін, які варіюються залежно від віку пацієнта:

  • 30,49 євро для дітей до 18 років;
  • 2,84 євро за 18 років.

Лінзи для окулярів відшкодовуються у розмірі 60% на основі змінних ставок залежно від ступеня корекції.

Соціальне страхування охоплює контактні лінзи за рецептом лікаря та за наступними показаннями: нерегулярний астигматизм; короткозорість, що дорівнює або перевищує 8 діоптрій; акомодаційне косоокість; афакія; анізометропія з 3 діоптріями, що не піддається корекції окулярами та кератоконусом.

Контактні лінзи відшкодовуються в розмірі 60% на основі річної фіксованої ставки (від дати до дати та за парне око), встановленої в розмірі 39,48 євро.

У рамках відповідальних контрактів покриття оправ і лінз додатковим медичним страхуванням повинно відповідати підлозі та стелі.

Окуляри (оправи та лінзи) покриваються медичним страхуванням за рецептом лікаря. З 1 січня 2020 року оптики пропонують асортимент "100% здоров'я", що складається з вибору якісних рецептурних окулярів (оправи та лінзи), повністю покритих системою медичного страхування та додаткового здоров'я (взаємного).

Детальніше про 100% оптичне здоров'я тут

Стоматологічна допомога та протези

Консультації стоматолога-хірурга або затвердженого лікаря-стоматолога та стоматологічна допомога охоплюються соціальним забезпеченням на 70% від загальноприйнятої ставки. У певних випадках можливе перевищення плати.

Стоматологічна допомога включає консервативний догляд (наприклад: накип, обробка порожнин, девіталізація) та хірургічний догляд (наприклад: екстракція).

Зубні протези охоплюються соціальним забезпеченням, якщо вони входять до переліку актів та послуг, що підлягають відшкодуванню, і відшкодовуються у розмірі 70% на основі так званих ставок відповідальності, дуже часто нижчих від їх фактичної вартості.

Насправді, на відміну від консультацій та стоматологічної допомоги, ціна на зубні протези безкоштовна. Однак зауважте, що стоматолог або хірург-стоматолог зобов’язаний встановлювати тариф і поміркованість своїх зборів та заздалегідь повідомляти страхувальника за допомогою письмового кошторису.

Ортодонтичне лікування або лікування дентофаціальної ортопедії поширюється на соціальне страхування за умови попереднього погодження з медичною касою та, якщо воно починається до 16-го дня народження застрахованого.

Ортодонтичне лікування відшкодовується у розмірі 70% (процедури менше 120 євро) або 100% (процедури більше 120 євро) на основі так званих ставок відповідальності. Ціна ортодонтичного лікування безкоштовна.

За наявності значних витрат, що залишились, відшкодування витрат на зубні протези та ортодонтичне лікування є важливими елементами додаткового здоров'я.

З 1 січня 2020 року ваш стоматолог-хірург повинен запропонувати вам кошик зі 100% медичним обслуговуванням, включаючи встановлення повністю відшкодовуваних зубних протезів, ціни на які будуть обмежені. Оплата цих послуг буде включена до зобов'язань вашого відповідального додаткового договору про охорону здоров'я *.
Детальніше про 100% здоров’я зубів тут

Слухові апарати

Слухові апарати охоплюються системою соціального страхування за рецептом лікаря та за умови, що вони належать до категорії у списку товарів та послуг, що підлягають відшкодуванню.

Їм відшкодовується 60% на основі офіційних ставок, які залежать від віку та інвалідності страхувальника.

Плата за користування (40%) може бути покрита додатковим медичним страхуванням.

З 1 січня 2021 року ваш фахівець із слухових апаратів повинен буде надати вам цілий спектр 100-відсоткових слухових апаратів, що підлягають відшкодуванню, ціна яких буде обмежена. Це будуть якісні пристрої, що відповідають як естетичним, так і технічним критеріям і пов’язані з набором гарантій. Їх покриття буде включено до зобов’язань вашого відповідального додаткового договору про охорону здоров’я *.
Детальніше про 100% здоров’я аудіології тут

Решта несе страхувальник

Плата за користування:

Плата за користування - це частина витрат на охорону здоров'я, яка залишається відповідальністю страхувальника після відшкодування частки соціального страхування. Це стосується всіх відшкодовуваних витрат на охорону здоров’я.

Відсоток абонентської плати варіюється залежно від:

  • характер ризику (хвороба, материнство, інвалідність, виробнича аварія/професійне захворювання);
  • вчинок чи лікування;
  • незалежно від того, дотримується координований шлях догляду чи ні.

Щоб полегшити доступ до медичної допомоги та запобігти відмові людей від догляду з економічних причин, передбачені випадки звільнення від плати за користування, які дають право населенню на 100% покриття витрат на охорону здоров'я. Соціальне забезпечення (наприклад: догляд, пов'язаний з нещасним випадком на виробництві або професійна хвороба).

Плата за користування може бути оплачена додатковим медичним страхуванням.

Фіксований внесок у розмірі 1 євро та франшизи:

Фіксований внесок у розмірі 1 євро застосовується для пацієнтів старше 18 років на всі консультації та процедури, які проводить лікар. Це також стосується радіологічних обстежень та аналізів медичної біології.

Медична франшиза поширюється на коробки з ліками (0,50 євро), медичні послуги (0,50 євро) та медичний транспорт (2 євро). Загалом він обмежується 50 євро на рік.

Фіксований внесок у розмірі 1 євро та франшизи не можуть бути покриті додатковим медичним страхуванням, що пропонує відповідальні контракти.

Лікарняний пакет:

Лікарняний пакет представляє фінансовий внесок пацієнта на проживання та утримання, пов'язані з його госпіталізацією. Він сплачується за кожен день госпіталізації, включаючи день виписки.

Розмір лікарняного пакету визначається указом міністра. Він із:

  • 20 євро на день у лікарні чи клініці;
  • 15 євро на день у психіатричному відділенні медичного закладу.

Лікарняний пакет не відшкодовується за рахунок соціального страхування, але він покривається без обмеження за часом додатковим медичним страхуванням, пропонуючи відповідальні контракти.

Фіксований внесок у розмірі 24 євро:

За дії, що перевищують певну ціну, плата за користування, яка залишається відповідальністю страхувальника, замінюється фіксованим внеском у розмірі 24 євро.

Фіксований внесок у розмірі 24 євро застосовується до процедур та витрат на госпіталізацію, ціна яких перевищує або дорівнює 120 євро, або має коефіцієнт більше або дорівнює 60.

Фіксований внесок у розмірі 24 євро може покрити додаткове медичне страхування.