Кортикостероїдні препарати
Кортикостероїди - це синтетичні препарати, за структурою подібні до гормонів, що виробляються природним шляхом наднирковими залозами, глюкокортикоїди - альдостерон та мінералокортикоїди - кортизон. Ці фармацевтичні препарати можна використовувати для компенсації поганого вироблення гормону в організмі або для лікування місцевого або системного запалення.
Кортикостероїдні препарати можна вводити при захворюваннях, при яких імунна відповідь перебільшена і це призводить до патологічних наслідків. Це може статися в аутоімунні захворювання, в якому певні молекули тіла атакуються імунною системою або в ситуації, коли a нешкідлива речовина розглядається як небезпека для організму за допомогою імунної системи (пилок, пил). При лікуванні запалення кортикостероїди працюють, пригнічуючи активність білих кров’яних клітин і зменшуючи вироблення запальних речовин. кортикостероїди діє на наслідки захворювання (запалення) і не націлюйте на причину його виникнення.
Кортикостероїди доступні у багатьох формах: пероральні (таблетки), ін’єкційні (внутрішньовенно, внутрішньом’язово), місцево (гель, крем, лосьйон), інгалятори (пара).
Лікування кортикостероїдами може бути рекомендовано при: вовчак, системний васкуліт, міозит, ревматоїдний артрит, алергічні шкірні або системні реакції, астма. Як терапія яка замінює дефіцитні гормони, Кортикостероїди вводять при хворобі Аддісона, дефіциті АКТГ, гіпопітуїтаризмі.
Головний побічний ефект кортикостероїдів зумовлений пригніченням імунної системи протягом тривалого часу. Це схильне до зараження бактеріями, вірусами або грибками. Тривале пероральне застосування збільшує ризик розвитку ожиріння, високого кров’яного тиску, діабету або остеопорозу.
Припинення хронічного лікування (> 3 тижні) кортикостероїдами є обов’язковим поетапно, а не раптово, щоб дозволити організму регулювати власне вироблення кортизолу. У той же час, розпочинаючи або коригуючи лікування кортикостероїдами, слід мати на увазі, що ці препарати мають тахіфілаксію (знижена терапевтична відповідь, незважаючи на збільшення дози). [1, 2, 3]
Класифікація
Залежно від основного впливу, який він чинить на організм, існує два типи системних кортикостероїдів:
мінералокортикоїд
кортикостероїди
• кортизон
• Гідрокортизон
• Прогнозування
• Метилпреднізолон
• Дексаметазон
• Бетаметазон
Після потенціювати загальний препарат, кортикостероїди с системне адміністрування Я можу мати:
• Висока ефективність: дексаметазон, бетаметазон
• Середня ефективність: преднізон, преднізолон, метилпреднізолон, триамцинолон
• Низька ефективність: кортизон, гідрокортизон
Кортикостероїдні препарати с місцеве введення можна класифікувати за їх хімічною структурою на агенти наступних типів:
• Гідрокортизон
• Тріамцинолон
• Бетаметазон
• Бетаметазон дипропіонат
• Метилпреднізолон ацетат
Кортикостероїдні препарати, доступні для інгаляція є:
• Будесонід
• Флунісолід
• Беклометазон дипропіонат
• Флутиказон пропіонат
• Метазону фуроат
• Ацетонід триамцинолону [4, 5, 6, 7]
Механізм дії
Кортикостероїдні препарати з протизапальними властивостями (глюкокортикоїди) потрапляють у клітину шляхом дифузії та зв’язуються з цитоплазматичними рецепторами. Після активації стероїдно-рецепторного комплексу він транспортується до ядра, де активує специфічні гени. Вони можуть змінити експресію 10-100 генів, як правило, для стимулювання їх транскрипції. Багато цільових генів мають протизапальну дію: інтерлейкін-10, ліпокортин-1, SLP1. У той же час кортикостероїди змінюють структуру гістонів, завдяки чому транскрипція прозапальних генів знижується. Крім того, кортикостероїдні препарати можуть інгібувати РНК-месенджери, специфічні для генів запалення, які вже активовані.
Під час замісної гормональної терапії використовувані кортикостероїдні препарати виконують роль гормонів, відсутніх в організмі. Однак ці синтетичні агенти мають набагато вищу ефективність, ніж фізіологічно вироблені речовини. [8]
фармакокінетика
Кортикостероїдні препарати добре засвоюються з травний тракт і швидко поширюється в печінці, нирках, шкірі та м’язах. У плазмі циркулює 60-95% зв’язаного альбуміну. Вони можуть переходити до плода через плаценту і виділяються в грудне молоко. Їх період напіввиведення варіюється: короткий, 8-12 годин (гідрокортизон, кортизон), середній, 18-36 годин (преднізон, метилпреднізолон) або тривалий, 36-54 години (дексаметазон, бетаметазон). Метаболізм кортикостероїдів в основному здійснюється печінкою, а виведення - головним чином нирками. Печінкова або ниркова недостатність значно подовжує період напіввиведення кортикостероїдів та зменшує індуктори ферментів печінки.
У разі агентів з інгаляційне введення, Знижена біодоступність перорального прийому робить їх більш ефективними при лікуванні хронічних захворювань легенів. Розподіл у ліпофільних клітинах усередині легенів забезпечує тривале утримання агента в місці дії до того, як він системно всмоктується. Існують також сполуки, що вводяться в неактивній формі (беклометазон дипропіонат), які потребують активації всередині легенів. Після потрапляння препарату в кров ідеально якнайшвидше вивести його з організму, щоб зменшити системні побічні ефекти. Як і у системних кортикостероїдів, метаболізм та елімінація переважно печінкові та ниркові відповідно. [9, 10]
Способи введення
Кортикостероїди можна давати:
• Усно
• Для ін’єкцій: внутрішньовенно - дексаметазон фосфат натрію, гідрокортизон сукцинат, метилпреднізолон натрію сукцинат; внутрішньом’язово - дезаметазон ацетат, гідрокортизон сукцинат, метилпреднізолон ацетат
• Інгалятор
• Тема (гель, крем, мазь, пластир) [11]
показання
Альдостерон та флудрокортизон - кортикостероїди, що використовуються для лікування дефіциту мінералокортикоїдів.
Глюкокортикоїди, під їх численними формами введення вони можуть використовуватися для лікування таких захворювань:
• Астма
• Екзема
• Дерматоміозит
• Пемфігус
• Анафілаксія та інші алергічні реакції
• Скроневий артеріїт
• Вузловий поліартеріїт
• Системний червоний вовчак
• Саркоїдоз
• Ревматична поліміалгія
• Гломерулонефрит з мінімальними ураженнями та інші нефрити
• Гострий лейкоз
• Вторинна гемолітична анемія
• Набряк мозку
• Вроджена гіперплазія надниркових залоз
• Хвороба Крона та виразковий коліт
• Після трансплантації органу
Вибір конкретного кортикостероїдного препарату здійснюється на основі його фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей, таких як:
• Спосіб введення та розподіл по тканинах
• Половина часу
• Мінералокортикоїдна активність (значна для кортизолу та гідрокортизону) [12]
Протипоказання та запобіжні заходи
(Відносні) протипоказання системна терапія з кортикостероїдами включають:
• Еволюція інфекцій
• Порушення функції печінки
• Серцева недостатність
• Інфаркт міокарда, нещодавно
• Аваскулярний некроз кісток
• Цукровий діабет
• Глаукома
• Гіпотиреоз
• Психоз
Місцеве лікування з кортикостероїдами абсолютно протипоказаний, якщо в обробленій зоні є бактеріальна інфекція. Крім того, кандидозні, дерматофітні інфекції можуть бути відносними протипоказаннями. Нанесення кортикостероїдів на обличчя вимагає обережності, особливо у випадку з агентами високої потенції (бетаметазон дипропіонат, клобетазол пропіонат).
Протипоказань до застосування немає інгаляційні кортикостероїди. Однак слід дотримуватися обережності пацієнтам з туберкульозом або іншими інфекціями (бактеріальними, вірусними чи грибковими). [1, 13, 14]
Побічні ефекти
Кортикостероїди слід приймати з обережністю і лише за рекомендацією лікаря, який пояснить пацієнту можливі побічні ефекти. Тривала системна терапія кортикостероїдами (більше 3 тижнів) не різко припиняється, але дозу поступово зменшують. Безпечне припинення цієї терапії може зайняти тривалий час (тижні, місяці) і залежить від введеної дози та тривалості лікування, а також від клінічних проявів.
Системна кортикостероїдна терапія викликає досить поширені побічні ефекти. Це особливо очевидно у випадку тривалого та/або лікування високими дозами. Побічні ефекти можуть включати:
• Підвищений апетит, збільшення ваги
• Затримка рідини, особливо на обличчі ("фація повного місяця") та більш ігровий
• Вугрі, товсті розтяжки, зі специфічним настроєм (на животі)
• Гіпертрихоз
• Зміна настрою
• Безсоння
• М’язова слабкість
• Порушення зору
• Глаукома, катаракта
• Гіперглікемія
• Гіпертонія
• Остеопороз
• Асептичний некроз головки стегна
кортикостероїди ввести інгалятор вони також можуть викликати побічні ефекти:
• Кандідоз порожнини рота
• Сухість слизової оболонки порожнини рота
• хриплий голос
• Парадоксальний бронхоспазм
• Збільшити ризик розвитку інфекцій нижніх дихальних шляхів
• Системні ефекти (рідко, у високих дозах або в поєднанні з пероральною терапією кортикостероїдами)
Застосовується місцево, Кортикостероїдні препарати можуть викликати:
• Підвищена сприйнятливість до інфекцій: суперінфекція початкового ураження, маскування інфекції (tinea incognito), пелюшковий гранулематозний кандидоз
• Атрофічні зміни шкіри: підвищена крихкість, легкі синці, пурпура, телеангіектазії, атрофія стероїдів, виразки
• Офтальмологічні зміни: Внутрішньоочна гіпертензія, глаукома, катаракта
• Інші зміни шкіри: гіперпігментація або гіпопігментація, гіпертрихоз, світлочутливість, розацеа, контактний дерматит, періоральний дерматит
• Системні ефекти (рідко, коли високі дози даються протягом тривалого періоду часу, особливо у немовлят та маленьких дітей) [2, 14, 15]
Вагітність та годування груддю
Системна кортикостероїдна терапія рекомендується при вагітності, коли очікувана користь перевищує ризик для плода. Цей клас препаратів недостатньо вивчений для використання у вагітних жінок. Є дослідження, які виявили кореляцію між розщепленням губи та піднебіння та введенням кортикостероїдів у першому триместрі вагітності. Однак подальші дослідження не підтвердили причинно-наслідковий зв'язок. Більшість досліджень на сьогоднішній день свідчать про ризик вад розвитку, подібних ризику нормальної вагітності.
У разі середньої або важкої форми астми рекомендується застосовувати інгаляційні кортикостероїди. Немає досліджень, що свідчать про збільшення вад розвитку плода за цієї обставини.
Даних про використання дуже мало місцева кортикостероїдна терапія під час вагітності. Теоретично цей вид терапії не повинен впливати на плід, оскільки лише 3% активної речовини всмоктується в кров через 8 годин після введення. На сьогоднішній день дослідження не виявили збільшення частоти вад розвитку плода.
Під час годування груддю, Застосування преднізолону рекомендується, якщо терапія кортикостероїдами є абсолютно необхідною. Незважаючи на те, що він переходить у грудне молоко менше, ніж інші системні кортикостероїди, рекомендується передбачити вільний інтервал у 3-4 години між введенням препарату та годуванням груддю. [16, 1]
взаємодії
Системні кортикостероїдні препарати можуть взаємодіяти з багатьма ліками. При застосуванні з антикоагулянтами високі дози кортикостероїдів посилюють їх дію та збільшують ризик кровотечі. На початку та в кінці тривалої терапії кортикостероїдами необхідний періодичний моніторинг INR та корекція дози антикоагулянтів.
Гіперглікемічний ефект кортикостероїдів може бути значним навіть у випадку інгаляційних або місцевих препаратів. У пацієнтів з діабетом може знадобитися збільшення дози пероральних антидіабетиків або інсуліну.
Оскільки кортикостероїди стимулюють втрату калію, існує ризик посилення побічних ефектів інших препаратів. Періодичний аналіз калію в плазмі необхідний при одночасному застосуванні діуретиків, дигоксину або бронходилататорів (сальбутамолу).
Протисудомні препарати можуть зменшити ефективність кортикостероїдів. Корекція дози може знадобитися для лікування фенітоїном, карбамазепіном або фенобарбіталом через загальний шлях метаболізму. На протилежному полюсі знаходяться інгібітори цитохрому Р450: протигрибкові препарати (особливо азоли), макролідні антибіотики та інгібітори протеази (застосовуються при лікуванні ВІЛ). Вони знижують швидкість метаболізму та плазмовий кліренс деяких кортикостероїдів, підвищуючи їх ефективність та токсичність.
Вакцинацію живими вакцинами слід відкласти на 3 місяці після припинення терапії кортикостероїдами. В іншому випадку існує ризик розвитку системної інфекції.
Ризик шлунково-кишкових кровотеч від кортикостероїдної терапії посилюється лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами. Додавання інгібітора протонної помпи значно знижує цей ризик. [5]