Кожна четверта смерть спричинена тромбозом
Тромбоз - утворення тромбу та його міграція у життєво важливу зону - є причиною кожної четвертої смерті, і все ж важливість цього стану значно недооцінюється. Це причина, через яку щороку організовується Всесвітній день боротьби з тромбозом, причина, через яку фахівці заснували Румунське товариство гемостазу та тромбозів, і в якому деякі лікарні створили відділ, присвячений гемостазу та тромбозу.
Доктор Симона Аврам, член засновника Румунського товариства гемостазу та тромбозів та координатор відділу гемостазу лабораторного відділу REGINA MARIA (Клуж-Напока та Бухарест), звертає увагу на фактори ризику: куріння, нездорова дієта, ожиріння та дисліпідемія, дегідратація, малорухливий спосіб життя та тривала іммобілізація, порочні позиції та травми. Тривалі подорожі потребують перерв, і жінки повинні знати, що лікування гормонами естрогену та пероральні контрацептиви також мають ризик тромбоутворення.
Важливо знати ознаки та симптоми тромбозу - набряки, біль, почервоніння, жар - і негайно звернутися до фахівця у разі їх виникнення.
Всесвітній день боротьби з тромбозом відзначається на міжнародному рівні з 2014 року. Чому для цього предмета потрібен Міжнародний день?
Тромбоз є однією з найпоширеніших причин захворюваності та смертності, кожна четверта смерть є наслідком стану, спричиненого тромбозом - венозна тромбоемболія, інфаркт міокарда або тромбоемболічний інсульт. У той же час тромбоз - це стан, який часто можна запобігти. Всесвітній день боротьби з тромбозом - це щорічна кампанія, яка проводиться 13 жовтня і має на меті привернути увагу широкої громадськості та медичного персоналу до цієї загальної проблеми здоров’я, але, на жаль, недооціненої. Визнання ознак і симптомів тромбозу, знання факторів ризику та сприятливих контекстів - хірургічне втручання, іммобілізація гіпсу, вагітність і навіть госпіталізація - та проведення відповідної антитромботичної профілактики можуть запобігти тромбозу та його ускладненням. У цьому полягає місія кампанії, в якій цього року також вже вп’яте було залучено наше Товариство з гемостазу та тромбозів.
Що означає тромбоз? А як щодо венозної тромбоемболії? Мова йде про тромбоз глибоких вен, буває і поверхневий?!
Тромбоз - це утворення згустку всередині кровоносної судини, найчастіше у вені на нозі (де кров більше застоюється), а також у коронарних артеріях або судинах головного мозку або на інших неспецифічних територіях.
Венозна тромбоемболія також передбачає мобілізацію згустку з вени на інші судинні території - особливо в легенях (легенева емболія).
Дійсно є поверхневі тромбози, особливо у венах ніг, дуже часто у зв’язку з варикозним розширенням вен, яке насправді є патологією вен, а не тромбозом.
Які фактори ризику тромбозу глибоких вен (венозна тромбоемболія)?
Тромбоз і тромбоемболія мають багатофакторну причину - найчастіше існує сукупність факторів, для яких вони виникають. Хвороби з протромботичним ризиком - це ожиріння, дисліпідемія, варикозне розширення вен, навіть гіпертонія (гіпертонія), новоутворення, інфекції або поведінкові фактори.
Є надзвичайно рідкісні ситуації, коли один фактор може бути звинувачений у тромбозі (наприклад, важка вроджена тромбофілія - гомозиготний Ф. В. Лейден або мутація FIIG20210A гомозиготний, важкий дефіцит антитромбіну або антифосфоліпідний синдром).
Якщо ви вдарилися ногою, чи можете отримати венозну тромбоемболію? Існує вищий ризик для людей похилого віку?
Дійсно, травма та старість є двома важливими факторами ризику, які сприяють тромбозу, але досвід підказує мені, що там повинно бути щось, що може спричинити тромбоз (варикозне захворювання, тромбофілія, ожиріння, куріння, малорухливий спосіб життя тощо). . Не кожна літня людина, яка б’є ногою, отримує тромбоз!
Як ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) змінюється залежно від постільного режиму або обмежених рухів?
Тривала іммобілізація, особливо в контексті хвороби (іммобілізація гіпсу або госпіталізація> 3-4 дні, в умовах хірургічного втручання або ортопедії, а також інших супутніх захворювань) є важливим фактором ризику тромбоутворення. Ось чому в цих ситуаціях необхідна лікарська або механічна антитромботична профілактика (компресійні панчохи).
Які елементи венозної тромбоемболії (ВТЕ) повинні знати люди?
Факторами ризику, яких слід уникати, щоб уникнути тромбозів, є: куріння, нездорова дієта, ожиріння та дисліпідемія, зневоднення, малорухливий спосіб життя та тривала іммобілізація, порочні позиції та травми; робити перерви в поїздках довше 4 годин і, якщо йдеться про жінок, мати на увазі, що лікування естрогенними гормонами та оральні контрацептиви також мають тромботичний ризик.
Також бажано знати ознаки та симптоми тромбозу - набряки, біль, почервоніння, жар - і негайно звертатися до фахівця, якщо вони виникають.
Який зв’язок між тромбозом вен та тромбофілією?
Тромбофілія - це не захворювання як таке, а вроджена або набута схильність (антифосфоліпідний синдром) до тромбозу. Тромбофілія може існувати без будь-яких проявів тромбозів, залежно від їх виникнення та клінічного контексту (наявність інших захворювань із тромботичним ризиком - ожиріння, варикозне розширення вен, травма, новоутворення, інфекція, вагітність) або поведінкові фактори ризику (куріння, сидячий спосіб життя)., тривала іммобілізація, зневоднення, тривалі поїздки, порочні позиції, польоти понад 4 години).
Тромбофілія може бути спадковою або набутою - як її можна придбати? Чи можна це вилікувати? Як ми можемо цього запобігти?
Термін тромбофілія з'явився на початку 90-х років минулого століття і в той час мав на увазі вроджений дефіцит коагуляційних білків, які зазвичай виконують антитромботичну захисну роль - білки С, S та антитромбін - звані природними антикоагулянтами. Згодом були описані інші генетичні дефекти на рівні деяких факторів згортання крові - фактора V Лейдена та мутації фактора II G20210A, а також інших білків або ферментів - фібриногену, фактора XIII, MTHFR, PAI1. З часом статистичні дані показали, що останні є дуже поширеними - деякі з них складають половину населення, і було доведено, що вони не мають реального тромботичного ризику; сьогодні не існує визнаних тромбофілів.
Сьогодні професійні форуми визнають лише п’ять вроджених тромбофілій, які рекомендуються для тестування - білки С, S, антитромбін, фактор V Лейден та мутація FIIG20210A. Антифосфоліпідний синдром, який є аутоімунним захворюванням, є ідіопатичним набуттям антитіл проти фосфоліпідних структур, що містяться в клітинній стінці, особливо клітинах, що вистилають судини. Це шоста офіційно визнана тромбофілія і призначена для тестування при діагностуванні ускладнення вагітності, пов’язаного з тромбозом або згортанням.
У порівнянні з 1990-ми рр. Термін тромбофілія сьогодні має набагато ширше значення, оскільки крім цих вроджених тромбофілій та антифосфоліпідного синдрому існує безліч патологічних або фізіологічних клінічних станів, які схильні до тромбоутворення і можуть вважатися тромбофільними. Наприклад, вагітність як така, внаслідок поступового підвищення протромботичного статусу з метою підготовки до кровотечі при народженні, може вважатися природною тромбофілією.
Вроджені тромбофілії неможливо вилікувати; вони передаються у спадок і зберігаються протягом усього життя. Їх не можна попередити, але їх прояв - тромбоз - є одним із захворювань, які можна запобігти.
Яка небезпека, якщо тромбофілія залишається не діагностованою?
Дуже часто тромбофілії низького/середнього ризику випадково виявляються у здорових людей - наприклад, гетерозиготні форми фактора Лейдена V або FIIG20210A, тобто ситуація, коли батько успадковує нормальний ген, а інший батько - ген. з дефектом. Ось чому їх рутинне тестування в популяції не потрібно. Можуть бути носії цих дефектів, які, якщо вони не мають захворювань, пов’язаних з протромботичним ризиком, або мають здоровий спосіб життя, ніколи не виявляють тромбозів.
Звичайно, якщо трапляється тромботичний прояв, якщо тромбофілія не шукається і не проводиться відповідна антитромботична профілактика або якщо пацієнт не знає про ризик і не вносить відповідних змін у спосіб життя (з точки зору протромботичний ризик), існує ризик рецидиву тромбозу.
Наскільки поширені тромбофілія?
Найбільш поширеними тромбофіліями є фактор V Leiden у гетерозиготній формі - присутній приблизно у 8-10% у загальній популяції та HIG гетерозиготна мутація FIIG20210A, присутня у 6% населення. Їх гомозиготні форми, дефіцит білків С, S та антитромбіну та антифосфоліпідний синдром мають дуже низьку частоту.
Як діагностувати тромбофілію?
Діагноз тромбофілії встановлюється шляхом дозування цих білків у плазму (білки С, S, антитромбін), визначення антифосфоліпідних антитіл за допомогою імунологічних тестів та вовчакового антикоагулянта (також антифосфоліпідного антитіла) за алгоритмом декількох тестів на згортання крові та мутацій коагуляції F V і II за допомогою специфічних генетичних тестів для виявлення дефектів їх генів.
Виявляєтьсяпринц регулярні аналізи крові? Якщо ні, то як нам дійти до подальших розслідувань?
На жаль, звичайні тести на згортання крові не можуть виявити наявність тромбофілії. Єдиним винятком є розширення одного з рутинних тестів - АЧТЧ, при антифосфоліпідному синдромі, але це також залежить від чутливості реагенту і не є загальним правилом.
У більшості приватних мережевих лабораторій проводяться спеціальні дослідження щодо тромбофілії. На жаль, тестів, які відшкодовує Будинок медичного страхування, немає, а витрати досить високі.
Вказівки для тестування цих схильностей повинні вносити спеціалісти у певних клінічних умовах, у певний час та з урахуванням введеного антикоагулянта. На жаль, у Румунії ці умови не дотримуються, і тестування зловживають дуже часто, перешкоди, які можуть вплинути на тестування, не беруться до уваги - не без фінансових, психологічних наслідків або створення багатьох плутанин та помилкових діагнозів.
Який зв’язок між вагітністю та тромбофілією?
Вагітність як така є природною тромбофілією. За допомогою дуже складних механізмів організм вагітної жінки готується до зустрічі з кровотечею при народженні, і стан згортання будь-якої здорової вагітної жінки поступово зростає; іноді збільшується в 3-4 рази в третьому триместрі, не представляючи реальних проблем зі здоров’ям, хоча існує реальний тромботичний ризик.
Вроджена тромбофілія або антифосфоліпідний синдром, що перекриваються, при такому стані фізіологічного збільшення згортання крові, особливо в третьому триместрі, може спостерігатися як у матері, так і у плода: тромбоз вен, затримка росту плода, внутрішньоутробна смерть плода, еклампсія або прееклампсія відшарування плаценти, передчасні пологи тощо. Однак є багато вагітних жінок з тромбофілією (особливо тих із середнім або низьким ризиком), які мають абсолютно нормальну вагітність і не мають жодних із цих ускладнень; вони переживають вагітність, і я не знаю, що у них тромбофілія.
Хоча вважалося, що тромбофілія відповідальна за повторні викидні у першому триместрі у 2000-х роках, це не було доведено під час накопичення кількох досліджень у всьому світі. Існує безліч інших причин абортів до 12 тижнів вагітності, які є більш поширеними і більш правдоподібними, ніж тромбофілія - хромосомні, імунологічні, гормональні тощо. Тромбофілію часто звинувачують у цій дедалі частішій проблемі здоров’я, а також у безплідді, не маючи змоги продемонструвати прямий зв’язок із механізмом згортання крові.
Єдиною тромбофілією, яка справді могла б пояснити абортивне захворювання, був би антифосфоліпідний синдром, який діє за допомогою імунного механізму, а не згортання (у першому триместрі, коли коагуляція не суттєво зростає порівняно з періодом до вагітності).
На жаль, у Румунії є явище, пов’язане із жорстоким тестуванням тромбофілії під час вагітності, яке має важливий психологічний вплив і призводить до зловживання антикоагулянтною профілактикою.
Звідки ми знаємо, що нам потрібно йти до гематолога?
Підозра на тромбофілію в першу чергу пов’язана з наявністю тромботичного прояву, особливо спонтанного (без існування явних факторів тромботичного ризику) у молодому віці (до 50 років) або повторних тромбозів у будь-якому віці, акушерських ускладнень триместру. II - III і більше втрат вагітності (більше трьох) у першому триместрі - цей останній клінічний критерій досі зберігається у багатьох професійних рекомендаціях.
Теоретично ми не звертаємось до гематолога, не маючи цих ускладнень, щоб провести тест на тромбофілію. Навіть стосовно здорових родичів пацієнтів з діагнозом тромбофілія існують суперечки щодо корисності їх тестування. Наприклад, корисність тестування дітей на пацієнтів з відомим гетерозиготним Лейденським В.Ф. або гетерозиготним FIIG20210A.
Які новини - наукові, діагностичні методи чи розуміння захворювання - щодо гемостазу та тромбозу у світлі досліджень останніх років?
Незважаючи на успіхи в лабораторній науці та техніці, неприємно, що значний відсоток випадків тромбозів (приблизно 20%) залишається без чітко діагностованої причини. Після 2000-х років були зроблені спроби виявити інші генетичні причини, крім класичних тромбофілій, згаданих вище, і роками тестувались декілька типів генетичних дефектів - MTHFR C677T та A1298C, PAI1 4G/5G, FXIII V34L, Fib 455 тощо. Ці дефекти не були справжніми факторами ризику, вони також є у здорових людей і не мають доведеного тромботичного ризику. В даний час дослідження генетичних причин тромбозу тривають. Нові методи молекулярної біології (ДНК-мікрочипи, секвенування ДНК наступного покоління) дозволили виявити кілька десятків нових точкових дефектів, для яких оцінюється тромботичний ризик. Майбутні статистичні дані визначать, які з цих дефектів мають реальний ризик.
Зараз ми говоримо про рекомендації та протоколи щодо патології гемостазу, про те, що повинні знати пацієнти?
На жаль, в Румунії досі немає професійних керівництв та протоколів роботи в коагуляції. Це завдання, яку ми мали при створенні Компанії, але ще не вдалося її досягти незначною мірою. За кордоном у різних професійних товариствах існують рекомендації щодо оцінки тромботичного ризику, тестування на тромбофілію, профілактики та антитромботичної терапії або періопераційної поведінки у пацієнтів із проблемами згортання крові. Ми їх використовуємо, хоча міжвідомчого консенсусу там також немає.
Я розумію, що в цій галузі існують конкретні лабораторні методи, про що йдеться? Наскільки вони "впроваджені" в лабораторіях Румунії?
Загалом, регулярні лабораторії підсумовуються у випадку згортання крові у звичайних тестах - швидкий протромбіновий час з протромбіновою активністю та INR у разі моніторингу курмаринових антикоагулянтів, АЧТЧ та фібриногену. Вони також є єдиними тестами, встановленими CAS. Спеціальні тести на згортання крові - аналізи фактору згортання крові, тести на тромбофілію, тестування функції тромбоцитів за допомогою агрегометрії або фібринолізу та генетичні тести коагуляції не застосовуються в звичайних лабораторіях. Деякі гематологічні клініки також мають лабораторію коагуляції, де розробляються ці тести. Крім того, більшість приватних мереж працюють або передають їх стороннім організаціям (в країні чи за кордоном). На жаль, в Румунії немає Центру передового досвіду коагуляції, як за кордоном.
Ви створили відділення гемостазу та тромбозів у лікарні Кольтеа, а згодом у Регіні Марії, чому це необхідно?
Лабораторія коагуляції є одним із найскладніших відділів клінічної лабораторії. Загалом, гемостаз та тромбоз - це теми, які важко вирішити, і, хоча це міжвідомчі теми (дуже мало спеціальностей, які не мають дотичних до них), вони створюють проблеми для фахівців.
Я визнаю, що я мав можливість на першому році проживання, як лікар лабораторії, тривалий час працювати над коагуляційною частиною. Закінчивши проживання, я залишився в гематологічному відділі Колтеї і викладав гемостаз студентам, мешканцям лабораторій та гематології та спеціалістам (під час навчальних курсів). Пізніше я продовжував цю стурбованість в Румунському товаристві гемостазу та тромбозів, заснованому в 2007 році, будучи одним із засновників.
Переважна більшість медичних та хірургічних спеціальностей потребує лабораторії коагуляції, і за допомогою колег з Coltea ми розробили вже існуючу та дуже добре співпрацювали з колегами-клінічними гематологами, кардіологами, хірургами або тими, хто перебуває в реанімації.
Пізніше, в REGINA MARIA, після закінчення спеціалізації з клінічної гематології, я мав всю підтримку в розробці всіх методів коагуляційних тестів та генетичних на тромбофілію (тести, які до того часу передавались в інші лабораторії).
В даний час я поєдную лабораторну роботу з клінічною роботою, і я користуюся цією привілеєм, якої немає у багатьох лікарів, бачити речі з обох точок зору.
Інтерв’ю провела Делія Будурка, Старший медичний редактор