Критерії якості колоноскопії та підготовки товстої кишки (SFED-CNP-ESGE 2019);

Перевірте себе

5 сильних сторін

  1. Попередня консультація перед колоноскопією є важливим етапом; це дозволяє доставити всю інформацію, необхідну для практичного проведення іспиту, та організувати його в найкращих можливих умовах безпеки.
  2. Необхідно пояснити рецепт препарату товстої кишки; вибір протоколу індивідуалізований, особливо у суб'єктів ризику, і слід віддавати перевагу дробовому споживанню.
  3. Найбільш релевантними показниками якості є якість препарату, що оцінюється за кількісними балами, середня швидкість виявлення аденоми (ADD) на оператора та повнота. Дослідження товстої кишки повинно бути сумлінним та ретельним, а тривалість відміни достатньою, адаптована до кожного пацієнта.
  4. Методика поліпектомії повинна бути адаптована до кожного типу ураження з метою повної макроскопічної та гістологічної резекції. Лікування колоректальних уражень повинно включати критерії характеристик пошкоджень.
  5. Звіт повинен бути фактичним, описовим та вичерпним, містити всі елементи, рекомендовані в якості підходу до іспиту. Він повинен надаватися пацієнту і має медико-правову цінність.

КЛЮЧОВІ СЛОВА

якості

Підготовка коліків, ADD, звіт

Вступ

Методологія

Рекомендації SFED-CNPHGE

Під егідою CNP-HGE створено аналітичний центр, що представляє різні компоненти професії, залучені до цієї теми (наукові товариства, професійні асоціації та профспілки). SFED, відповідальний за пілотування, координував роботу трьох груп: критерії якості колоноскопії, якість звітів про колоноскопію, навчання та вдосконалення практики. Метою було допомогти професії покращити ефективність колоноскопії та розробити контрольний показник якості для всіх колоноскопій, що проводяться у Франції.
Робоча група з критеріїв якості колоноскопії значною мірою спиралася на європейські рекомендації, зокрема на вибір семи напрямків: попередня процедура, повнота колоноскопії („повнота”), виявлення патології, тягар патології, ускладнення, досвід пацієнта та посада -процедура (таблиця 1) та визначення пріоритетів основних критеріїв (ціль повинна бути досягнута негайно) та другорядних критеріїв (бажана мета в довгостроковій перспективі).

Таблиця 1: Хронологічні критерії SFED та рівень їх потреби (7)

Рекомендації ESGE (щодо підготовки товстої кишки) (10)

Це оновлення рекомендацій, опублікованих у 2013 році з використанням тієї ж методології (11). Пошук літератури (Medline та Cochrane) зосереджувався на контрольованих дослідженнях, опублікованих між 2014 р. (Після попередніх рекомендацій 2013 р.) Та груднем 2018 р. Кожному твердженню присвоюється напівкількісне значення (сильна-середня-слабка рекомендація), що відображає переконання групи експертів та рівень доказовості („Докази якості”), що відображає наукову значимість, вичерпану з бібліографічного аналізу. Цю останню концепцію важливо знати, оскільки вона, ймовірно, зважить відповідне твердження, яке залишається рекомендацією експертів, а не регуляторним зобов'язанням. Наприклад, вибір рівня виявлення аденоми (ADD) у 35% у жінок та 45% у чоловіків для будь-якої колоноскопії після FIT, згаданої в американських рекомендаціях (12), базується на низькому рівні доказів (“Слабка рекомендація; дуже низька якість доказів »); ця рекомендація підтверджена науковою спільнотою та на практиці, але за цих умов не може бути обов'язковим та обов'язковим для виконання порогом.

Рекомендації

Для повноти читачеві пропонується ознайомитися з опублікованими рекомендаціями безпосередньо у джерела (7-10). У дусі спрощеного викладу та стислості лише найважливіші рекомендації будуть викладені далі та розроблені з урахуванням великої бібліографії, доступної як в Європі, так і в США.

Попередня консультація

Передпроцедурний етап стосується всього, що відбувається перед самим актом; вона ґрунтується і обґрунтовує доендоскопічну консультацію. Цей крок є капіталом для решти і необхідним; його слід проводити принаймні на 90% процедур (SFED: основний критерій).
Ця консультація дозволяє:

  • підтвердити показання до обстеження (зокрема, як частина спостереження після поліпектомії - рекомендації HAS від 2013 р.);
  • виявити супутні захворювання та сімейний контекст (зокрема, пацієнт, який живе поодинці);
  • організовувати, у співпраці з лікарями-анестезіологами, припинення або модифікацію антитромботичних методів лікування: антикоагулянти та агенти агрегації антитромбоцитів (AAP);
  • пояснити практичні деталі іспиту;
  • для надання інформації про співвідношення користь/ризик та отримання згоди на обстеження: інформаційний лист та підписану згоду пацієнта необхідно отримувати у понад 90% випадків (SFED: основний критерій). Ця процедура має перевагу в чіткості та простоті. Однак підпис пацієнта документом сам по собі не є достатнім доказом; найважливіше - задокументувати та простежити за будь-якими способами (лист до лікуючого лікаря, медичну записку тощо), що інформація була чітко передана під час попередньої індивідуальної співбесіди.

Особливу увагу слід приділити призначенню препарату товстої кишки, який повинен бути персоналізований відповідно до особливостей кожного пацієнта та часу, призначеного для обстеження; зокрема, доцільно визначити суб'єктів ризику, яким слід уникати певних препаратів (див. нижче), а також конкретні ситуації, що заважають спорожненню шлунка (діабет, хвороба Паркінсона, вагітність тощо). У всіх випадках інформацію потрібно поглиблювати, підкреслюючи її важливість для належного проведення експертизи ("розширена інформація", критерій ESGE 2).

Тому попередня консультація є правилом перед будь-якою ендоскопією, в тому числі для госпіталізованих пацієнтів, так само, як і перед анестезіологічною консультацією. Однак можливо за певних обставин та за певних умов поділитися з іншим практикуючим тягарем обов'язку інформації, зокрема в рамках спільної діяльності, зберігаючи кожен свою відповідальність (13).

Основні рекомендації SFED (основні критерії жирним шрифтом):

  • Попередня консультація необхідна; це повинно проводитися в 90% випадків
  • Інформаційна записка пацієнта та підписана згода повинні міститись у 90% записів
  • Заповнення контрольного списку повинно проводитися в кабінеті ендоскопії для всіх пацієнтів (100%)
  • Адекватний показник показників для колоноскопії повинен бути ≥ 90%
  • Для кожного обстеження необхідно запрограмувати мінімум 30 хвилин (див. Нижче)

Проведення іспиту (якість підготовки, повнота, відведений час)

Якість підготовки товстої кишки

Неадекватна підготовка товстої кишки пов’язана з меншим рівнем виявлення уражень у 2 недавніх мета-аналізах (14,15). Загалом, це впливає на загальну якість обстеження, зокрема на інтубацію сліпої кишки та задоволення пацієнта; це змінює ритм спостереження та збільшує час госпіталізації та вартість процедури.

Тому особливу увагу слід приділити підготовці кольок. Визначальним фактором якості препарату є скорочений інтервал між закінченням прийому проносного продукту та обстеженням, фракція “дозованого розбиття”, згідно з багатьма рекомендаціями (16,17), повинна віддавати перевагу будь-яким запланованим колоноскопія. Нові правила доопераційного голодування дозволяють знеболити через дві-три години після прийому прозорих рідин (за винятком особливих ситуацій, що порушують спорожнення шлунка: діабет, хвороба Паркінсона, вагітність тощо) (9). Фракційне споживання перевершує з точки зору толерантності, ефективності та відповідності (18); це суттєво покращує швидкість виявлення аденоми та швидкості аденоми (19). Це настійна рекомендація ESGE, заснована на високому рівні доказів (критерій ESGE 6). Для обстеження, проведеного в другій половині дня, прийняття всього препарату того ж ранку є підтвердженою альтернативою (критерій ESGE 7). У всіх випадках рекомендується закінчити останню дозу препарату не пізніше, ніж за 2 години до обстеження (критерій ESGE 8) або за 3 години до того, якщо передбачається уповільнення спорожнення шлунку (9).

Існують прогностичні фактори поганої підготовки товстої кишки: супутні захворювання, абдомінально-тазові хірургічні втручання, запор, антидепресантне лікування (20-22). У цих пацієнтів призначення препарату можна було б оптимізувати та персоналізувати, але ESGE не рекомендує використовувати прогнозні моделі неефективної підготовки або алгоритмів призначення допомоги; зокрема, поняття запору, здається, не виправдовує якогось конкретного конкретного заходу (критерій ESGE 12).

ESGE також досить чітко позиціонується щодо природи препарату товстої кишки (критерій ESGE 9). Що стосується ефективності, літри ПЕГ-4, як правило, еквівалентні або перевершують інші протоколи (ПЕГ з ад'ювантами та не-ПЕГ), але ціною меншої прийнятності. Побічними ефектами, загальними для всіх протоколів підготовки товстої кишки (з різним ступенем), є ризик зневоднення та порушення рідини та електролітів, спричинені діареєю та/або блювотою. Внесок іонних зарядів у малому обсязі призводить до підвищеного ризику гідро-електролітичних розладів, на щастя найчастіше без значних наслідків. Побічні ефекти та протипоказання, характерні для кожного продукту, зведені в таблиця 2. Препарати на основі фосфату натрію не рекомендуються регулярно (критерій ESGE 10) через ризик затримки гострої ниркової недостатності внаслідок фосфоремічної нефропатії, особливо після 55 років та у випадках порушення функції нирок.

Середній час виведення на оператора (а не індивідуальний час виведення на процедуру) корелює з ADD та ризиком CCRi: це непрямий показник уваги, що приділяється виявленню та ідентифікації уражень. Мінімум RDT у 6 хвилин поступово стає еталонним, навіть "медико-правовим" стандартом, але вимірювання RDT корисно лише у тому випадку, якщо ADD недостатній.

Основні рекомендації SFED (основні критерії жирним шрифтом):

  • ADD повинен бути ≥ 25% для «первинної» колоноскопії та ≥ 45% для колоноскопій після FIT
  • Рекомендується використовувати ендоскопи останнього покоління
  • Вимірювання часу відміни є обов'язковим, якщо середнє значення ADR становить ≤ 25%
  • Частота виявлення фестончатих поліпів правої товстої кишки повинна бути ≥ 1%

Лікування патології

Якість поліпектомії

Вважається, що неповна резекція поліпів відповідає за чверть інтервальних CRC (48). Дослідження CARE (Повне дослідження резекції аденоми) показує, що рівень аденоматозних залишків на краях поліпектомії становить близько 10% (49); ризик неповної резекції зростає із збільшенням розміру поліпа; вона вища для фестончастих поліпів.

Доступні декілька методів резекції поліпів, і тому необхідно використовувати найбільш підходящий інструмент відповідно до розміру та характеристик ураження з метою повної макроскопічної та гістологічної резекції. ESGE нещодавно сформулював конкретні рекомендації (50): холодні щипці для поліпів менше 3 мм, холодна петля для уражень від 4 до 9 мм, діатермічна петля за межі та мукосектомія, коли це необхідно: від "гарячого затискача" слід назавжди відмовитись ! SFED підтверджує ці рекомендації та встановлює ціль 80% резекції петлі (холодної або діатермічної) для будь-якого ураження більше 3 мм.

Інші маркери (незначні критерії)

  • використання Паризької класифікації, зокрема для плоских та депресивних уражень, для опису уражень
  • відновлення принаймні 90% поліпів розміром більше 5 мм

Діагностичний підхід та управління колоректальними ураженнями будуть переглянуті найближчим часом у світлі значного прогресу в ідентифікації та характеристиці уражень; нова класифікація CONECCT ™ (51), після затвердження, дозволить ідентифікувати пошкодження, які не підлягають резекції (тип IH або гіперпластичні поліпи), а також резекції, бажано цілісною (тип IS та IIA: фестончастий сидячий поліп та простий аденома), ті, що є результатом підслизової дисекції (тип IIC: аденоми, що мають ризик поверхневого раку), та ті, що безпосередньо після хірургічної процедури (тип III: глибока аденокарцинома). Ці рекомендації застарять застарілі старі, що стосуються систематичної резекції будь-якого сидячого ураження 20 мм або менше (3).

Основні рекомендації SFED (основні критерії жирним шрифтом):

  • Висіченняполіпи розміром більше 3 мм слід робити з петлею (холодною або діатермічною) принаймні у 80% випадків
  • Швидкість відновлення поліпів більше 5 мм повинна становити не менше 90%
  • Використання Паризької класифікації має бути систематичним

Ускладнення

Проблема ускладнень колоноскопії давня і вже була предметом численних оцінок. Нових доказів у цій галузі немає. До класичних ускладнень (перфорації, негайні або уповільнені крововиливи, рідкісні гематоми селезінки) слід додати ризик CCRi, що для деяких авторів є основною ускладненням обстеження, якого слід уникати (52).

SFED рекомендує:

  • щорічний огляд захворюваності та смертності (RMM) за центрами;
  • кількісна оцінка ранніх ускладнень (виявлена ​​до того, як пацієнт покине центр ендоскопії);
  • оцінка річної норми реадмісії на D7 (