Крок за кроком у педіатрії
М. Бен Харіз 1,3, Л. Мішо 2,3
Дерево рішень - Коментарі
(1) Рвота, пофарбована їжею або харчовими барвниками, рідко плутає гематемез (тест на смужку).
(2) У новонароджених гематемез може бути наслідком ковтання материнської крові (геморагічні пологи, тріщини сосків, травма молочної залози). У дітей плутанина з кровохарканням спостерігається рідко (патологія дихальних шляхів, кашель, повітряний вигляд крові, аномалії на рентгенографії грудної клітки тощо). Ковтання епістаксису іноді важко діагностувати у разі виділення ззаду (епістаксис в анамнезі, огляд носової порожнини, судинні плями тощо).
(3) Ступінь тяжкості гематемезу оцінюється шляхом пошуку симптомів, вторинних до гіповолемії: блідість, пітливість, занепокоєння, тахікардія, подовження часу до перефарбовування, згодом падіння артеріального тиску. Важко оцінити обсяг втраченої крові, тому що вона переоцінена стурбованими батьками або недооцінена, тому що вона не повністю екстерналізована.
(4) У разі масивного крововиливу з колапсом розміщення двох периферичних дихальних шляхів достатнього калібру дозволяє негайно заповнити (лактат Рінгера або сольовий розчин) в очікуванні переливання. За необхідності це переливання не повинно перевищувати необхідного, оскільки гіперволемія сприяє кровотечам, особливо у випадках варикозного розширення стравоходу. Постійна та сильна кровотеча може спричинити споживання факторів згортання крові та свідчити про використання свіжозамороженої плазми. Поряд із наповненням корисною є оксигенотерапія через носову трубку. Шлунковий зонд дозволяє оцінити ступінь кровотечі, її еволюцію та провести промивання, що дозволяють евакуювати згустки.
(5) Імовірнісне лікування внутрішньовенним антисекреторним засобом (інгібітором протонної помпи) починають перед проведенням ендоскопії. Соматостатин слід призначати перед проведенням ендоскопії пацієнтам із значним та/або стійким гематемезом та відомою портальною гіпертензією. Призначення травних пов’язок перед ендоскопією протипоказано, оскільки вони можуть заважати ендоскопісту.
(6) У разі значного гематемезу та/або основної хронічної патології (захворювання печінки), надходження до відділення інтенсивної терапії забезпечує оптимальне ведення та моніторинг. Необхідно повідомити про це ендоскопіста та хірурга.
(7) Часто гематемез переноситься добре. Госпіталізація показана із встановленням принаймні одного першого підходу, клінічного моніторингу та моніторингу. Біологічна оцінка включає принаймні CBC, групу з фенотипуванням та пошук нерегулярних агглютинінів (будьте уважні, CBC може недооцінювати анемію на певний час, у разі постійної кровотечі: довіртесь клініці). Корисно дослідження гемостазу.
(9) Іноді ендоскопія не є важливою (гематемез із низьким рівнем, що виникає після блювоти або прийому аспірину). В інших випадках це слід робити швидко, завжди у гемодинамічно стабільної дитини. В ідеалі це буде проводитися між 6-12 ранку (в ідеалі до півночі). Через цей час продуктивність ендоскопії для пошуку джерела кровотечі знижується (з 80% до менш ніж 50% через 72 год).
При активних крововиливах, які не реагують на антисекреторне лікування або на вливання вазоактивних препаратів (сандостатин), фіброскопія дуже рідко дозволяє терапевтичну процедуру: кліпи на виразці, що кровоточить, ін’єкції склерозуючих продуктів або перев’язка варикозного розширення вен.