Кров у сечі - огляд

Що таке гематурія і як ви її розпізнаєте?

Що таке гематурія?
Під гематурією розуміють посилене надходження крові, точніше еритроцитів (еритроцитів) в сечу.
Терміни еритрурія або еритроцитурія зустрічаються рідше, хоча вони були б точнішими.

У сечі зазвичай є еритроцити?
Так, але дуже мало. Звичайне дослідження сечі за допомогою мікроскопа (збільшення у 400 разів) повинно бачити максимум 2 еритроцити на поле зору. Якщо ви знайдете більше, це вже гематурія.
Не всі з них встановили обмеження так низько. Деякі називають це гематурією лише в тому випадку, якщо на одне поле зору припадає 5 і більше еритроцитів.

Як розпізнати кров у сечі?

Макрозрілість

Макрозрілість
З сечею ліворуч неозброєним оком уже видно коричнево-червонуватий, помутнілий колір. Це знахідка з відносно важкою гематурією. У цьому прикладі 5000 мікроелітроцитів на мікролітр [мкл] сечі.
Для порівняння праворуч, нормальна сеча, відсутність помутніння, зміна кольору.

Мікрогематурія
Якщо в сечі є лише кілька еритроцитів, гематурію не можна побачити неозброєним оком. Потім вам знадобиться або мікроскоп, або тест-смужка для виявлення еритроцитів у сечі. Це відомо як мікроматурія.

Мікрогематурія
Тест-смужка сечі зліва показує кров у сечі. Плямистий зелений колір говорить про те, що це справді еритроцити. Гемоглобін спричиняє рівномірний зелений колір. Однак у випадку важкої гематурії розрізнити це вже непросто, оскільки окремі плями зливаються. Показані результати відповідають приблизно 50 еритроцитам на мкл сечі. З кількості 5-10 еритроцитів на мкл сечі це можна побачити за допомогою тест-смужки.
Для порівняння - звичайна знахідка праворуч.

Тест-смужки також можуть неправильно показувати еритроцити при зараженні бактеріями.

Якщо є сумніви, мікроскопічне дослідження сечі може з’ясувати, чи справді в сечі підвищені еритроцити.
Обмеження: Якщо в мікроскопі не вдається знайти еритроцитів, хоча на тест-смужці видно кров, це може бути і тому, що еритроцити були знищені в сечі до мікроскопічного дослідження. Це може статися в організмі або під час підготовки сечі до мікроскопічного дослідження. Якщо неможливо безпечно виключити підозру у справжній гематурії, її доведеться дослідити або принаймні перевірити, навіть якщо під мікроскопом не виявлено еритроцитів.

Крім того, слід пам’ятати, що еритроцити в сечі також можуть надходити з менструального періоду і, можливо, також із крові в калі.

Перш за все, слід сказати: найпоширенішими причинами гематурії (без інших скарг) є більш легкі або принаймні легко виліковні захворювання. При макрохматурії ризик того, що серйозна хвороба є причиною гематурії, більший, ніж при мікрогематурії. При мікроскопічній гематурії лише дуже мала частка випадків із більш важким захворюванням. Нерідкі випадки, коли взагалі немає причин (особливо при мікрохматурії, але іноді також і при макрохмадурії).

Основні причини гематурії

Захворювання нирок
Різні захворювання нирок можуть призвести до появи крові в сечі:
- Запалення (аутоімунні захворювання, інфекції)
- Спадкові захворювання ниркових фільтрів (клубочки)
- Пухлини
- Кісти нирок (аномальні порожнини)
- Травми
- Блокування кровоносних судин (приплив крові до нирки, але також може перекрити потік крові з нирки)
- Судинні вади розвитку
- Прийом ліків (наприклад, знеболюючих препаратів)
- i.a.
Глумерулярна гематурія
Важлива підгрупа гематурії розвивається в нирках, т. Зв. клубочкова гематурія. Про це говорять, коли фільтри нирок, так звані клубочки, стають негерметичними і дозволяють еритроцитам проникати в сечу. Це може статися при різних захворюваннях нирок. Зазвичай причиною є запалення клубочків (так званий гломерулонефрит), але причиною можуть бути і спадкові захворювання, що вражають клубочки. Еритроцити (= еритроцити) при гломерулярній гематурії мають типовий вигляд під мікроскопом. Їх також називають клубочковими еритроцитами або дисморфічними еритроцитами.

Слід заздалегідь зазначити поширену причину гломерулярної гематурії, яка насправді була визнана лише протягом останніх кількох років: Хвороба тонких базальних мембран (ТБМД). У постраждалих мембрана ниркового фільтра (= клубочки) тонша. Це спадкове захворювання, раніше відоме як доброякісна сімейна гематурія, є доброякісним і лише вкрай рідко призводить до пошкодження нирок.

Хвороби сечоводу, сечового міхура та уретри
- Камені
- Запалення (головним чином через інфекції)
- Звуження сечоводу або уретри
- Пухлини
- Травми, сторонні тіла
- Ендометріоз (вистилання матки в сечовивідних шляхах)
Хвороби передміхурової залози
- Запалення (особливо інфекції)
- Пухлини (зазвичай доброякісні)

Інші можливі причини гематурії:

Порушення згортання крові (наприклад, при лікуванні Маркумаром, лікуванні гепарином)
Занадто мало або дисфункціональні тромбоцити
важкі фізичні навантаження (марафонський біг)
Діабет (з ураженням нирок)
Пошкодження нирок із занадто високим вмістом кальцію або занадто високим вмістом сечової кислоти в сечі; Подагрична нирка
Серповидноклітинна анемія (спадкова анемія з серпоподібними еритроцитами)
Таласемія (спадкова анемія з аномальним пігментом червоної крові в еритроцитах)

Ми хотіли б вирішити ці проблеми на цьому етапі, щоб позитивний результат тест-смужок (тобто кров у сечі) не викликав надмірного занепокоєння. Це може бути пов’язано з серйозною хворобою, але найпоширенішими причинами є незначні захворювання або спадкові особливості.

Прості вказівки на причину гематурії
Для повного з’ясування гематурії можуть знадобитися дуже складні обстеження. І навіть тоді не завжди вдається знайти причину.
Однак, якщо взяти до уваги різні прості висновки, ви не зможете отримати жодних доказів, а принаймні важливу інформацію про певні причини.

На якій стадії сечовипускання з’являється кров?
(Збирайте сечу різними порціями)

Якщо кров знаходиться лише в першій порції сечі або якщо кров виходить з уретри без сечовипускання, то проблема в першу чергу виявиться в уретрі або передміхуровій залозі.
Якщо кров переважно знаходиться в останній порції сечі, це може свідчити про проблеми в області шийки сечового міхура (тобто там, де сечовий міхур стикається з уретрою) або в області простати.
При інших захворюваннях сечового міхура або захворюваннях верхніх сечовивідних шляхів (нирок, сечоводу) кров буде знаходитися у всіх порціях.

Чи занадто багато білка в сечі (протеїнурія)?
(Білок зазвичай можна виявити за допомогою тієї ж тест-смужки)

Підвищений вміст білка говорить про причину в області нирок.
- Незначне збільшення (наприклад, 0,5-1,0 г/день) може відбуватися при різних захворюваннях нирок (гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит),
- Більші збільшення (більше 1,5 г/добу) свідчать про пошкодження клубочків нирок (гломерулонефрит або інші пошкодження клубочків).
Якщо в сечі немає підвищеного білка, це, звичайно, не означає, що причина не може критися в нирках.
Навіть при важкому інфекційному запаленні сечовивідних шляхів білок може бути позитивним, приблизно до 0,5 г/добу. Однак це зазвичай можна впізнати за скаргами пацієнта та іншими симптомами.

Ви можете запитати себе, чи кровотеча з сечоводу або сечового міхура (наприклад, через пухлину або камінь) не повинна мати підвищеного вмісту білка, оскільки білок завжди є в крові. В принципі, білок насправді потрапляє в сечу при такій кровотечі. Але дуже мало в порівнянні. Тільки при надзвичайно сильній гематурії з сечовивідних шляхів відбудеться помітне збільшення білка в сечі. З мікрогідматурією це точно не було б.

Як виглядають еритроцити в сечі (під мікроскопом)?

Якщо еритроцити виявляються переважно (> 80%) пошкодженими (йдеться про дисморфічні еритроцити), то, ймовірно, є пошкодження клубочків нирки.
Однак якщо еритроцити в основному (> 80%) нормальні, то, швидше за все, причина не в клубочках. Тоді джерело клітин крові слід шукати в сечовидільній системі (сечовід, сечовий міхур, уретра) або при захворюваннях нирок, які не впливають переважно на клубочки (наприклад, кісти нирок, пухлини нирок).

Скільки лейкоцитів і бактерій у сечі?

Якщо в сечі виявляється велика кількість бактерій і білих кров’яних тілець, це говорить про бактеріальну інфекцію сечовивідних шляхів (пієлонефрит, цистит). Посів сечі (сеча на поживному ґрунті, зберігання при 37 ° C, спостерігається ріст бактерій) може допомогти виявити інфекцію сечовивідних шляхів.
При туберкульозі сечовивідних шляхів лейкоцити також виявляються в сечі, але під мікроскопом немає бактерій. Навіть «нормальні» культури не будуть містити бактерій.
Менша кількість лейкоцитів (без розмноження бактерій) менше говорить про можливі причини гематурії. Вони виникають при різних захворюваннях нирок і сечовідвідної системи (сечовід, сечовий міхур).

Звичайно, скарги та симптоми пацієнта (наприклад, наявність болю) та історія хвороби пацієнта також можуть допомогти в діагностиці.

Які обстеження можуть допомогти у з’ясуванні гематурії?

Інші лабораторні дослідження
На додаток до звичайних показників крові (включаючи креатинін, кальцій та сечову кислоту):
Фактори комплементу, кріоглобуліни, ASLO, аутоантитіла (ANA, ANCA, антибазальні мембранні антитіла) у крові. Ці результати допомагають виявити та виключити різні аутоімунні захворювання, які можуть спричинити гломерулонефрит.
Залежно від підозри, може знадобитися аналіз крові для виключення серповидноклітинної анемії або таласемії, визначення вмісту кальцію або сечової кислоти в сечі, посів бактерій або грибків, сечовий тест на бактерії туберкульозу в сечі або аналіз сечі на паразитів.
Шукайте пухлинні клітини в сечі
Якщо є підозра на злоякісну пухлину сечового міхура або сечовивідних шляхів, пухлинні клітини можна шукати в сечі. З одного боку, використовуючи звичайну мікроскопічну технологію (сечова цитологія), з іншого боку, використовуючи сучасні молекулярно-біологічні методи (наприклад, так звану флуоресценцію in situ гібридизація). Однак не слід відкидати підозру, якщо клітин пухлини не виявлено.

	Цитологія сечі Клітини сечі фарбують і досліджують під мікроскопом. На верхньому малюнку зображені нормальні клітини слизової сечового міхура (клітини слизової сечового міхура також дуже часто виявляються в нормальній сечі). Темно-фіолетовий центр - ядро.
	Аномальні клітини пухлини сечового міхура. Великі клітинні ядра частково зі світлішими плямами, так звані ядерні тіла.
	Виявлення пухлинних клітин у сечі шляхом флуоресценції in situ гібридизації (РИБА) Певні ділянки хромосом клітини позначаються спеціальними маркерами. Зліва нормальна клітина оболонки сечового міхура. У ньому є 2 копії кожного з позначених розділів (по 2 червоні, зелені, сині та жовті точки).
	Пухлина сечового міхура аномальна клітина. 4 зелені точки, 3 сині та 4 червоні точки та відсутність жовтих точок свідчать про аномальні зміни хромосом клітини.

Ультразвукові дослідження
Нирки, сечоводи, сечовий міхур, простата

Урографія
Рентгенологічне зображення чашечок, ниркової миски, сечоводів та сечового міхура за допомогою контрастних речовин.

Комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс

Ендоскопія сечового міхура (цистоскопія)
Цистоскопію проводять при МікроГематурія зазвичай проводиться лише після оцінки результатів інших обстежень, якщо гематурія все ще незрозуміла, і то лише тоді, коли взагалі існує значний ризик пухлини.
Однак ризик оцінюється по-різному. Одні кажуть, що цистоскопія при мікрогематурії не потрібна до 50 років, інші вважають цистоскопію корисною з 40 років.
Загальний вищий ризик раку сечового міхура у пацієнта може виправдати цистоскопію у разі мікрогематурії.
Фактори ризику: старший; чоловічий; Курця; Зловживання знеболювальними засобами за допомогою деяких раніше застосовуваних знеболювальних засобів; професійний контакт з аніліновими фарбами; Лікування циклофосфамідом або іфосфамідом (протиракові препарати); Проблеми з сечовипусканням; інфекції сечовивідних шляхів повторюються, незважаючи на лікування.
В макросгематурія, навряд чи можна обійтися без цистоскопії.

Цистоскопія
Через уретру в сечовий міхур вводять трубку (ендоскоп). Сечовий міхур можна дослідити через зонд. Таким чином можна дослідити сечоводи.
Стрілка вказує на пухлину сечового міхура.

Біопсія нирки (Видалення тканини з нирки)
Видалення тканин, як правило, необхідне лише за підозри на серйозне ураження нирок (особливо гломерулонефрит) у разі незрозумілої гематурії. Наприклад, через сильне збільшення білка в сечі.
Однак тоді, коли така підозра виправдовує біопсію, оцінюється по-різному: деякі нефрологи вважають біопсію нирки непотрібною, якщо у випадку мікроскопічної гематурії немає або лише незначна протеїнурія (

Інші розслідування:
Обстеження слуху та очей (спадкова хвороба нирок - синдром Альпорта - пов’язана із втратою слуху та захворюваннями очей)

Що робити, якщо тест-смужка одного разу була позитивною, але негативною під час контролю?
Тут є різні рекомендації:
R.A. Cohen, New England Journal of Medicine, 2003: Після позитивного результату тест-смужок вам слід почекати кілька днів, а потім знову провести тест. Якщо другий висновок є негативним, подальше дослідження гематурії може бути позбавлене, якщо не існують особливі фактори ризику раку сечового міхура (куріння, професійний контакт з деякими хімічними речовинами або барвниками [у виробництві шкіри, барвників, гуми, шин], зловживання знеболюючими засобами. з певними знеболюючими препаратами, проходив лікування циклофосфамідом або іфосфамідом).
Незважаючи на те, що абсолютно зрозуміло не розпочинати детального розслідування після одноразового позитивного результату, принаймні варто обговорити, чи слід розслідування закінчуватись лише тому, що другий висновок був негативним. Обстеження тест-смужки на сечу призводить до мінімальних витрат і абсолютно не обтяжує пацієнта. Таким чином, подальше розслідування, яке уточнює суперечливі результати перших двох розслідувань, є цілком захищеним та розумним.

Коли доводиться швидко реагувати на гематурію?

Масивна кровотеча вимагає швидкої діагностики та лікування, яке зазвичай проводить уролог.
Ознаки зниження функції нирок (наприклад, збільшення рівня креатиніну в крові, можливо зменшення об'єму сечі) вимагають швидкого дослідження та лікування, яке зазвичай має проводити внутрішнє або нефрологічне відділення.
Якщо гематурія є вираженням серйозного загального захворювання (наприклад, порушення згортання крові), також може знадобитися швидка реакція.

Кров у сечі без хвороб

Глумерулярна гематурія виникає переважно при запаленні або інших захворюваннях клубочків нирок, тобто ниркових фільтрів. Запалення називається гломерулонефрит.