Кровотеча жінки, не в менопаузі, діагностика та лікування

Кровотечі у неменопаузальних жінок: діагностичні процедури та лікування

Примітка: цей короткий зміст статті був написаний студентом або викладачем з КАФЕДРИ ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ ПАРИЖУ 7. Він знаходиться у вільному доступі. Резюме написано в рамках ОГЛЯДУ ПРЕМІЇ DMG.

жінки

Короткий зміст статті

Вступ

Позастрокові гінекологічні кровотечі у пацієнтів, які не перебувають у менопаузі, є частим приводом для звернення за першою допомогою. Їх виникнення викликає тривогу у пацієнта. Це може бути першим симптомом раку (шийки матки або ендометрія) або доброякісної патології матки (фіброма, поліп тощо). Це також часта причина запитування гінекологічного висновку (20% думок) та припинення дуже ефективної контрацепції.

Види несподіваних кровотеч та їх причини:
Міжменструальна кровотеча

Найбільш поширеними доброякісними причинами є міома матки (особливо у віці від 35 до 50 років), поліпи ендометрія, перименопауза, мідні внутрішньоматкові пристрої (особливо у випадках неправильного положення) та статеві інфекції (хламідійний ендометрит) або гонокок).

Злоякісними причинами є рак ендометрію та шийки матки.

У жінок від 20 до 24 років без контрацепції поширені несподівані кровотечі, які рідко викликаються раком.

На початку карантинних циклів, як правило, стають нерегулярними. Перименопауза - це діагноз елімінації, і слід дослідити несподівані кровотечі між менструаціями.

У контексті гормональної контрацепції

Несподівана кровотеча є частим явищем при застосуванні гормональної контрацепції (протягом перших 3 - 6 місяців). Перш за все, слід виключити інфекцію статевих органів та вагітність, оскільки деякі жінки вважають цю кровотечу неприйнятною і самостійно припиняють контрацепцію. Передменструальні, постменструальні та кровотечі в середині циклу частіше пов’язані з циклічними змінами статевих стероїдів. Вони рідше пов’язані із захворюваннями, ніж тривала кровотеча. Під час огляду слід виключити симптоми, що свідчать про основну гінекологічну патологію (диспареунія, біль, дуже сильна менструальна кровотеча). Ймовірність раку ендометрія ще більша, коли у жінки є фактори ризику, вона наближається до менопаузи, кровотеча триває і цикли нерегулярні.

Причиною кровотечі номер один при прийомі комбінованої оральної контрацепції (КОК) є забуття прийняти таблетку. Таблетки з мікробним дозуванням 20 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) спричиняють більше КОК, ніж більші дози. Постійне вживання КОК та куріння також частіше пов’язані. Вагінальне кільце рідше асоціюється з міжменструальними кровотечами, ніж низькі дози КОК (30 мкг ЕЕ). Виникнення кровотечі більше 3 місяців, особливо якщо вона сильна, потребуватиме додаткових досліджень.

Будь-яку жінку, яка використовує чисті прогестинові контрацептиви, слід попереджати про можливість несподіваної кровотечі. Поради фахівців та дослідження (спочатку УЗД) призначаються у разі аномальної кровотечі, яка зберігається, незважаючи на зміну типу контрацепції та через 6 місяців використання, або повторюється після припинення прийому.

Посткоїтальна кровотеча

До доброякісних причин належать поліпи шийки матки, ектропіони (дуже поширені під час вагітності або при прийомі КОК), цервіцити внаслідок хламідіозу, гонокока або герпесу.

Більшість новоутворень шийки матки, що викликають посткоїтальні кровотечі, видно при дзеркальному огляді. Вони малоймовірні при нещодавно проведеному нормальному маточно-цервікально-піхвовому мазку (FCV). Пік частоти спостерігається в Англії від 30 до 34 років. Усі жінки знаходяться в групі ризику, незалежно від їх сексуальної орієнтації.

Оцінка жінки з несподіваною гінекологічною кровотечею
Клінічне обстеження

Це не повинно затримуватися через наявність кровотечі в день консультації.

Будуть шукати ожиріння (більше ановуляторних циклів, отже порушення циклів), черевну масу та рясні періоди (на користь фіброми матки).

Експертиза за дзеркалом дозволяє виділити патології шийки матки. Рак шийки матки, що викликає кровотечу, зазвичай видно неозброєним оком. У разі огляду підозрюваної шийки матки вказується висновок фахівця та екстрена кольпоскопія, не чекаючи результату FCV. Виявлення ектропіона або поліпа може виправдати гінекологічну думку.

Дослідження до повідомлення

FCV може бути виконаний, якщо попередньому більше 3 років.

Тестування на інфекції, що передаються статевим шляхом, можна розглянути, якщо існує ризик зараження. Під час сильної та тривалої кровотечі проводиться аналіз крові на анемію.

УЗД малого тазу показано, якщо пальпується маса живота, але це може бути розглянуто під час гінекологічного висновку. Рекомендується звернутися до рекомендацій для конкретних країн щодо показань до УЗД малого тазу перед консультацією фахівця.

Інші дослідження, такі як гістероскопія або МРТ малого тазу, будуть розглянуті після консультації фахівця.

Місце біопсії ендометрія

У жінок старше 45 років біопсія показана для проривних кровотеч, незалежно від того, чи відомі вони доброякісним захворюванням матки, незалежно від результату УЗД. Дійсно, патології ендометрія не повністю виключаються звичайним УЗД.

Жінкам до 40 років біопсія ендометрію показана лише у тому випадку, якщо існує фактор ризику раку ендометрія, постійних кровотеч або відмови від лікування для його поліпшення. Фактори ризику раку ендометрію включають сімейну історію гормонозалежного раку або спадкового неполіпозного колоректального раку (HNPCC), сімейну мутацію, тривалі та нерегулярні цикли та лікування тамоксифеном. Пікова частота перевищує вік 55 років, і її частота швидко зростає з 40 років.

У віці від 40 до 45 років поведінка, яка повинна бути прийнята, не є домовленістю. Слід враховувати гінекологічний висновок.

Доступні процедури
Органічні кровотечі

Поліпи або дрібні міоми можна видалити за допомогою гістероскопії. Більші міоми можуть бути видалені трансцервікально, лікуватися фармакологічно або шляхом судинної емболізації.

Ектропії шийки матки можна лікувати кріотерапією.

Якщо матка доброякісна, оральні контрацептиви, що містять лише прогестин, або внутрішньоматкові прилади левоноргестрелу (ВМС) зменшать кількість днів кровотечі. У той час як гіперплазія ендометрія може вирішити за допомогою терапії прогестином, атипова гіперплазія та рак ендометрія зазвичай лікуються хірургічним шляхом.

Функціональна або ідіопатична кровотеча в контексті контрацепції

Можливості обмежені та базуються на рекомендаціях експертів.

Для жінок, які використовують чисті прогестинові контрацептиви, тимчасову комбінацію КОК можна повторювати протягом 3 місяців за відсутності протипоказань.

При застосуванні міні-дози КОК доза етилестрадіолу може бути збільшена до 35 мкг, якщо кровотеча триває через 3 місяці. Зміна типу або дози прогестину не виявилася ефективною, але може допомогти деяким пацієнтам. Слід уникати постійного використання КОК. Якщо пацієнт бажає продовжувати комбіновану контрацепцію, можна розглянути можливість зміни вагінального кільця.

Нестероїдні протизапальні препарати (ПОНСТИЛ 500 мг х 3/день) зменшують тривалість кровотечі, якщо їх приймати безперервно протягом 3-4 тижнів.

Транексамова кислота (EXACYL) може бути корисною при сильніших кровотечах.

Інші препарати, такі як доксициклін та міфпристон, продемонстрували певну ефективність у пунктуальному зменшенні цих інтеркурентних кровотеч без будь-якої продемонстрованої стійкої користі, і не мають дозволу на продаж для цього показання.

Таким чином, коли звертатися до гінеколога у разі несподіваної кровотечі?
  • шийка матки ненормальна при огляді
  • поліп шийки матки, який важко видалити хірургічним шляхом або виглядає підозрілим
  • тазова маса, пов’язана з рясними місячними та періодичними кровотечами.
  • жінки, яким показана біопсія ендометрію
  • пацієнт з високим ризиком раку ендометрія
  • кровотеча, яка спричиняє зупинку контрацепції.

Прокоментуйте

Порівняння з французькими рекомендаціями

У статті наведено хороший огляд лікування кровотеч поза менструаціями у жінок, які не перебувають у менопаузі. Це привітне доповнення до єдиних існуючих у Франції рекомендацій, розроблених CNGOF (Національний коледж французьких гінекологів та акушерів) у 2008 році, щодо лікування мено-метрорагії за межі екстремальних віків. Пропозиції статті в цілому відповідають пропозиціям CNGOF. Зверніть увагу, що CNGOF додає такі пункти (1):

Щодо етіології:

У підлітків інтеркурентні кровотечі найчастіше зумовлені явищами ановуляції, полікістозом яєчників, доброякісною гіперплазією ендометрію та коагулопатіями.

Щодо діагностичного управління:

Вони радять шукати фактори ризику гіпотиреозу та розладів гемостазу в анамнезі та орієнтувати лабораторну оцінку відповідно до їх присутності.

УЗД малого тазу вказується як перший рядок у діагностиці менструальних кровотеч, що супроводжується доплерографією у разі аномалії ендометрія або міометрія.

Щодо лікування:

Щодо ідіопатичних інтеркурентних кровотеч поза контрацепцією, ми можемо запропонувати: Доказовий рівень А: левоноргестрел, транексамова кислота або спіраль з коксом; Ступінь доказовості В: синтетичні прогестини 21 день/місяць або НПЗЗ.

Для інтеркурентних кровотеч у контексті контрацепції, що застосовується лише прогестином: немає доказів, що рекомендують застосовувати НПЗЗ, антифібринолітики або додавати естрадіол.

Щодо транексамової кислоти

Він представлений у вигляді терапевтичного рішення без представлення переваг та ризиків. Справді, тромбогенний ризик цього препарату дуже ймовірний, але мало оцінений. Здається доцільним протипоказати його жінкам, які в анамнезі мали венозний або артеріальний тромбоз. Хоча його співвідношення користь і ризик є сприятливим при сильних кровотечах, це не при доброякісних кровотечах, таких як несподівані проривні кровотечі (2,3). CNGOF наголошує, що він протипоказаний жінкам із коагулопатією або антикоагулянтною терапією (ступінь доказовості В) (1).

Про вагінальну кільцеву контрацепцію

У статті пропонується перехід від КОК до вагінального кільця для жінок, які абсолютно хочуть продовжувати естроген-гестагенну контрацепцію. Мета-аналізи на цю тему показують, що хоча вагінальне кільце впливає на зменшення кількості інтеркурентних кровотеч порівняно з КОК, навряд чи це матиме клінічне значення. Крім того, вартість лікування в 6 разів перевищує таку саму пероральну комбінацію. Толерантність, як правило, менш добра при вагініті, модифікованій лейкореї, місцевому дискомфорті на додаток до побічних ефектів КОК. Будучи естроген-гестагенною контрацепцією 3-го покоління, венозний тромбоемболічний ризик підвищений у порівнянні з КОК 2-го покоління. Індекс Перла для комбінованої оральної та вагінальної контрацепції однаковий (0,01 жінки-роки) (4). Отже, цей варіант контрацепції не представляє суттєвої вигоди порівняно з КОК.

Список літератури

1. Національний коледж французьких гінекологів та акушерів. Рекомендації для клінічної практики: Лікування передменопаузальних менструальних кровотеч. Париж; 2008 [цитовано 12 січня 2015]. Доступно за адресою: http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/081204RPC_menometro.pdf

2. Реєстраційний журнал. tranexamic_acid_and_thromboses.pdf. 2004 лютого; 24 (247): 111.

3. Реєстраційний журнал. tranexamic_acid_and_thromboses.pdf. 2013 квіт.; 33 (354): 276 а 277.

4. Журнал Prescrire. етінілестрадіол _ + _ етоногестрел_en_vaginal_anneau _-_ NuvaRing _._ Можливо_для_ певних_ситуацій.pdf. Грудень 2005; 25 (267): 810_1 - 810_6.

  • автор реферату: Селін Ескубе (Студент DMG PARIS DIDEROT)
  • дата написання: 20.01.2015
  • дата підтвердження: 24.01.2015
  • Ключові слова:
    1. кровотеча
    2. пременопауза

Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Сайт сертифікований у партнерстві з Вищим органом охорони здоров’я (HAS).
Перевірте тут.