КРОВОТРЕННЯ ВЕРХНЬОГО ТРАВЛЕННЯ (HDS) - Клінічний посібник

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

КРОВОТРЕННЯ ВЕРХНЬОГО ТРУБЛЕННЯ (HDS)

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (HDS): крововилив із травних сегментів, розташованих між фарингоезофагеальним з'єднанням і дванадцятипалої кишкою, обмеженим зв'язкою Трейца.

HDS активний: гостра кровотеча, екстерналізована гематемезом та/або меленою та/або гематохезією.

З терапевтичних міркувань необхідний окремий підхід до HDS:

  1. HDS нерівномірний

ПРЕДЕНДОСКОПІЧНА ОЦІНКА В HDS

Пацієнт із ХСН прибуває до лікарні в службі екстреної медичної допомоги. Тут це береться і виконується:

  1. доступ до 1 або 2 венозних підходів;
  2. забір крові для гуморального біохімічного дослідження (аналіз крові, сечовина, електроліти, тести функції печінки, група крові, резус, протромбіновий час);
  3. при необхідності реанімація з відновленням АТ та внутрішньосудинного об’єму шляхом введення кристалоїдних розчинів (сольовий розчин та рінгер) та/або маси цільної крові та еритроцитів (за необхідності за допомогою чергового лікаря в інтенсивна терапія).

Критерії важкого шоку після важкого ХДС є: систолічний АТ 100/хв, гемоглобін 60 років;

  • важкі супутні захворювання;
  • гемодинамічна нестабільність при надходженні;
  • червоний колір носогастрального аспірату;
  • гематемез або гематохезія;
  • необхідне переливання> 5U;
  • безперервна або періодична кровотеча;
  • необхідність екстреної операції.

    • клінічний

    Після цих маневрів або під час них повідомляється черговий лікар клініка гастроентерології яка забере пацієнта.

    ЕНДОСКОПІЧНА ОЦІНКА HDS

    Зроблено у перші 16 годин після прийому, залежно від тяжкості випадку: випадки з гемодинамічним впливом, гематемез, гематохезія вимагають якомога швидшої оцінки; випадки без анемії без ознак гемодинамічного впливу можуть бути відкладені на ендоскопію до 16 годин (наступного дня). Якщо викличний гастроентеролог не виконує ендоскопи, він або вона попросить додому гастроентеролога провести терапевтичну ендоскопію.

    Екстрена ендоскопія проводиться лише тоді, коли пацієнт є гемодинамічно стабільним, з анестезіологом або без нього.

    Ендоскопічна класифікація неварикулярних HDS проводиться відповідно до класифікації Фореста - Додаток 10.1 Оцінка Rockal є корисною оцінкою для оцінки ризику кровотечі та смерті - Додаток 10.2.

    Медикаментозне лікування HDS зроблено з ІПП (інгібітори протонної помпи).

    Лікування ІПП можна розпочати відразу після виявлення ГДС, безпосередньо перед виконанням ЕЦП.

    Гемостатичні ендоскопічні методи лікування можна розділити на 3 категорії: ін’єкційними, коагуляційними або механічними методами.

    1. Ін’єкції різних речовин (сольовий розчин, адреналін 1/10000, склерозуючі речовини, алкоголь, тромбін, фібрин, ціаноакрилат) викликає місцеву тампонаду, зміна тканин при тромбозі та місцевому склерозі, а тромбін та ціаноакрилат утворюють бар’єр у місці ін’єкції.
    2. Гемостаз шляхом коагуляції включає електрокоагуляцію (моно, бі та багатополюсну) термокоагуляцію та плазму аргону (APC).
    3. Механічні прийоми Гемостаз включає затискачі та еластичні перев'язки, а також знімні петлі.

    На практиці ми рекомендуємо поєднувати два методи: починається з ін’єкції адреналіну, пов’язаного з біполярною коагуляцією або згортанням крові. Якщо вони не ефективні, можна продовжити третю техніку.

    Медикаментозне лікування

    Рекомендована доза: болюс 80 мг, після чого перорально. 8 мг/год, 72 години.

    Через 72 години пероральний ІЦП продовжують.

    При легких формах (без крові в шлунку та рилець) можна давати лише ІПП орально.

    Тільки якщо ендоскопічний гемостаз неефективний і пацієнт гемодинамічно нестабільний, вирішується перехід на хірургія, для хірургічної операції гемостазу.

    1. HDS VARICEAL

    В основному є ті самі кроки, за винятком того, що з самого початку лікар із екстрена медична допомога слід направляти на підозру на розрив варикозу стравоходу: відомий хворий на цироз печінки, хворий із циротичним виглядом (жовтяниця, печінковий плід…), гематемез у великих кількостях зі свіжою кров’ю.

    Преендоскопічний етап включає ті самі етапи.

    Черговий лікар гастроентеролог це повинно бути оголошено під час прибуття пацієнта, щоб мати можливість якнайшвидше організувати гемостатичну терапевтичну ендоскопію. Перед ендоскопією пацієнту слід призначити антибіотикопрофілактику: норфлоксацин 2х400 мг/добу 7 днів.

    Фармакологічне лікування в ідеалі починається до ендоскопії з

    Соматостатин 250 мкг в болюсному в/в. з наступною інфузією 250 мкг/год, не менше 24 годин. Синтетичний аналог соматостатину - октреотиду - 50 мкг в болюсному в/в. потім настоюється 25-50 мкг/год, 1-5 днів .

    Болюс терліпресину (2 мг), а потім інфузія (1-2 мг) кожні 4-6 годин.

    В даний час ендоскопічне лікування проводиться шляхом ендоскопічного перев’язування. Альтернативна склеротерапія застосовується рідше. Він повинен бути встановлений якомога швидше з моменту госпіталізації. Невдалою терапією вважається:

    • Через 6 годин після прийому: гематемез, зниження систолічного АТ> 20 мм рт.ст. та/або посилення пульсу ≥ 20 ударів/хвилину порівняно з 6-годинною точкою, для збільшення Ht понад 27% або Hb потрібно 2 або більше одиниць крові понад 9г%.

    У разі відмови ендоскопічного гемостазу альтернативою є встановлення балонового зонда Блекмора, який також може бути ефективним у разі фундичного варикозу.

    ЛІСОВИЙ БАЛ

    ТИП I - АКТИВНЕ КРОВОТРЕННЯ

    Тип I a - пульсуюча кровотеча в струмені

    Тип I b - безперервна кровотеча в тканині

    ТИП II - СТИГИ НОВОГО КРОВОТВОРЕННЯ

    Тип II c - гематин біля основи виразки

    ТИП III: без кров'яних рильців видно лише пошкодження, яке могло кровоточити