L Центр гепатектомії Hépato-Biliaire Paul Brousse

Термінгепатектомія є синонімом слова резекція печінки: це хірургічна процедура, яка дозволяє абляцію частини печінки.

Гепатектомії показані для лікування:

пухлини печінки: доброякісні пухлини, первинні злоякісні пухлини та метастази в печінку
інфекційні патології печінки: паразитарні кісти, хронічні бактеріальні абсцеси
вади розвитку печінки: локалізовані розширення жовчних проток.

У лікуванні цих патологій гепатектомія відіграє головну роль, але вона є частиною різноманітного терапевтичного арсеналу, який також включає радіочастоту, кріотерапію, печінкову системну або внутрішньоартеріальну хіміотерапію, променеву терапію, ендоскопічний біліарний дренаж або черезшкірний.

Анатомічні та атипові гепатектомії

Печінка - це паренхіматозний (повний), великий і дуже багатий васкуляризований орган. Відділи кровоносних судин (ворітна вена, печінкові артерії), жовчні протоки та еферентна система печінкової вени ділять печінку на вісім сегментів. Таким чином ми розрізняємо:

пряма частина або "права печінка", утворена з двох секторів (передній сектор, який включає сегменти 5 і 8, і задній сектор, який включає сегменти 6 і 7),
ліва частина або "ліва печінка" (що включає сегменти 2, 3 і 4)
і сегмент, розташований у задній частині печінки, у тісному зв’язку з порожнистою веною, сегмент 1.

Ця анатомічна сегментація дозволяє реалізувати Анатомічні або типові гепатектомії, під час якого один або кілька сегментів резецируются слідом за площинами, що їх розділяють (тріщини). Ці анатомічні відділи не видно на поверхні печінки, і внесок інтраопераційного ультразвуку є важливим.

Найчастіше виконуються типові гепатектоміїправа гепатектомія який видаляє праву печінку (сегменти 5, 6, 7 і 8),ліва гепатектомія (сегменти 2, 3 і 4) та ліва лобектомія (сегменти 2 і 3).

У передній частині печінки інсерція круглої та несправжньої зв’язок відокремлює печінку від лівої частки (сегменти 2 та 3) та правої частки (сегменти 4 - 8). Резекція одного або декількох сегментів на додаток до правої або лівої гепатектомії та суміжності з резектованою частиною визначає збільшена гепатектомія: права гепатектомія збільшена до сегмента 4 (права лобектомія) або збільшена до сегмента 1, ліва гепатектомія збільшена до сегмента 1, 5 або 8 або до сегментів 5 і 8 (отже, до переднього сектора правої печінки).

Резекції частини одного або декількох сегментів, які не відповідають площинам судинного та жовчного відділення, становлять неанатомічні або атипові гепатектомії. Крайня форма атипової гепатектомії - люмпектомія яка складається з резекції поверхневої пухлини з мінімальною жертвою навколишньої паренхіми. У випадку злоякісної пухлини люмпектомія - ми також говоримо про метастазектомію, коли мова йде про вилучення метастатичної пухлини - проводиться з запасом безпеки, тобто також сусідньої паренхіми, щоб переконатися, що після закінчення резекція.

Основні гепатектомії

Гепатектомія може мати негайні наслідки для функції печінки, якщо резектований функціональний об'єм печінки великий. Це стосується так званих основних гепатектомій, які видаляють принаймні три печінкові сегменти. Наслідки цих гепатектомій для функції печінки різняться залежно від функціонального обсягу печінки, який видаляється, та стану печінки, що залишається на місці.

Асоційовані жести

Залежно від локалізації пухлин, резектованих під час гепатектомії та локальної інвазії, можуть проводитися різні додаткові резекції сусідніх органів. Найбільш типовими є:

резекція нижньої порожнистої вени (яка замінюється судинним протезом)
резекція правої частини діафрагми (яка замінюється парієтальним протезом)
резекція головної жовчної протоки, яка знаходиться поза печінкою: для операції потрібен біліодигестивний анастомоз.

Для досягнення резекції великих пухлин, розташованих у задній частині печінки, потрібна комбінація хірургічних методів гепатектомії та трансплантації печінки. ex situ гепатектомії. Хірург повністю видаляє печінку, проводить резекцію пухлини та проводить реконструкцію судин та жовчовивідних шляхів поза тілом, після чого реімплантує печінку

Лапаротомія та лапароскопія

Гепатектомії можна проводити:

або безпосереднім розкриттям черевної порожнини під безпосереднім візуальним та ручним контролем ми говоримо про гепатектомію методом лапаротомія,
або за допомогою відеоспостереження, за допомогою довгих інструментів, які вводяться в черевну порожнину через невеликі розрізи в 1 см, через троакари: у цьому випадку це гепатектомія шляхом лапароскопії або лапароскопії.

Переваги лапаротомії полягають у тому, що вона дозволяє виконувати всі гепатектомії та всі пов'язані з цим процедури, а також дозволяє перевіряти структури пальпацією. Використання хірургічних луп (від 2,5x до 4,5x) може знадобитися для перевірки найбільш делікатних структур.

Переваги лапароскопії полягають у тому, що вона забезпечує меншу травматизацію черевної стінки та органів черевної порожнини, що дозволяє краще контролювати післяопераційний біль, дозволяє оглядати всю черевну порожнину тим самим підходом і дозволяє збільшену візуалізацію структури, однакові для всіх хірургів, які беруть участь в втручанні. Лапароскопія вимагає вдування двоокису вуглецю низького тиску в черевну порожнину, дозволяє кути огляду, які неможливі при лапаротомії, і зазвичай займає більше часу.

Не всі гепатектомії можна виконати за допомогою лапароскопії, особливо коли пухлини розташовані в задній і верхній частині печінки і коли контакт із судинними структурами є інтимним.

Для всіх гепатектомій обговорюються аргументи за та проти лапаротомії та лапароскопії та вибирається найбільш підходящий метод. У всіх випадках гепатектомії проходять під загальним наркозом.

Гепатектомії в два і більше етапи

Регенерація печінки

Після великої гепатектомії печінка відновлюється. Він отримує подразнення клітинного поділу і, збільшуючи кількість своїх клітин і збільшуючи розмір залишків на місці сегментів (гіпертрофія), він прагне замінити видалений об’єм печінки. Це явище регенерації печінки виникає через 2-6 тижнів після гепатектомії і дозволяє проводити великі резекції (з ризиком минущих дисфункцій печінки) або повторні резекції.

Дві або більше стадії стратегії гепатектомії

Гепатектомія, яка залишає на місці менше 27% функціонуючої паренхіми печінки, або печінка вагою менше 0,5% маси тіла дуже істотно збільшує ризик серйозних післяопераційних ускладнень. За цих умов ризик полягає в тому, що обсяг печінки недостатній для одночасного досягнення регенерації та забезпечення її ролі щодо організму - його функції гомеостазу. Ця недостатність називається "синдромом малого розміру", з англійського виразу, що вказує на те, що об'єм печінки занадто малий у порівнянні з розміром особини.

Для проведення гепатектомії, яка вимагає резекції об’єму печінки, що наближається або перевищує ці межі, зазвичай асоціюється кілька процедур. Емболізація порталу є лідером. Він складається з черезшкірної ін’єкції товстого продукту, який блокує портальні гілки, призначені для тієї частини печінки, яка буде видалена через кілька тижнів, щоб забезпечити збільшення печінки, яке залишиться на місці, навіть до гепатектомії. Емболізація сухепатальної вени може посилити ефект портальної емболізації в деяких випадках.

Інтраопераційно емболізація замінюється лігуванням воріт або печінкових педикул.

Радіочастотне руйнування (черезшкірне або інтраопераційне) дрібних вогнищ, розташованих глибоко ізольовано, також може допомогти щадити паренхіму.

Хіміотерапія також дозволяє зменшити розміри уражень, що полегшує резекцію з достатнім запасом міцності, оскільки розрив між судинними структурами буде збільшений.

Типовим прикладом поєднання цих методів є резекція метастазів у печінку у два етапи. Перший крок полягає в проведенні очищення обмеженими резекціями з одного боку та перев'язки портальної ніжки з іншого боку, тієї, що містить найбільші та найчисленніші ураження. Може бути проведена інтервальна хіміотерапія. По-друге, проводиться велика гепатектомія, яка видаляє частину печінки, деваскуляризовану раніше.

лише через кілька тижнів після операції, але часто потрібно кілька місяців, щоб відновити здатність до хвороби.

Повторна гепатектомія

Завдяки регенерації печінки можна проводити послідовні гепатектомії з інтервалом у кілька місяців або кілька років у разі рецидиву початкового захворювання, не додаючи відсотків резекованого об’єму печінки. Повторні втручання завжди технічно делікатніші через наявність післяопераційних спайок та макроскопічний вигляд печінки, модифікований гіпертрофією. Але регепатектомії зазвичай роблять. Інтраопераційне УЗД відіграє ще більш важливу роль.