L; хронічний середній отит в л; дитина - швейцарський медичний огляд

резюме

Поширеність секреторного отиту, найпоширенішої хронічної вушної інфекції у дітей, величезна у віці від 0 до 5 років. Його симптоматика може бути відсутнім або включати повторний гострий середній отит, гіпоакузію, що впливає на розвиток і поведінку, порушення рівноваги. Статус мінливий і повинен доповнюватися пневматичною отоскопією або тимпанометрією. Наслідки для розвитку дитини та можливі наслідки рубців середніх вух не слід применшувати. Лікування полягає у відмові від терапії протягом трьох місяців з подальшим проведенням аденоїдної та дренажної операції. Жоден препарат не ефективний. Інші типи хронічного середнього отиту можуть спричинити серйозні слухові та інфекційні ускладнення, і їх слід лікувати хірургічним шляхом.

Вступ

Хронічний середній отит (ХМЕ) - це хронічне запалення слизової оболонки середнього вуха. Вона включає кілька сутностей, часто в причинно-наслідковому зв'язку між собою.

У дітей секреторний отит є найпоширенішим і представляє справжню проблему охорони здоров’я.

Секреторний отит

Секреторний отит (ОС), або серомукозний отит, середній отит із випотом, який також поетично називають клейовим вухом, спричинений хронічною дисфункцією євстахієвих труб. Це призведе спочатку до барабанної ретракції, потім до появи транссудату, який у переважній більшості випадків спонтанно розсмоктується. Якщо воно зберігається, слизова метаплазія середнього вуха з розмноженням келихоподібних клітин і підслизових залоз і появою більш-менш густого ексудату.

Патогенез ще не до кінця зрозумілий: на додаток до дисфункції маткових труб необхідні запальні явища, ймовірно, із залученням інфекції. Однак культура, хоча в цілому виявляє класичні збудники вушних інфекцій: S. pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis, залишається стерильною більш ніж у половині випадків. Однак тестування ПЛР на ці мікроби є позитивним майже на 50% більше. Різні гіпотези намагаються пояснити цю невідповідність, включаючи бактерії, присутні в біоплівці, викликаючи запальні реакції без демонстрації в культурі та захищені від антибіотиків завдяки їх уповільненому метаболізму та шару біоплівки.

Поширеність величезна: 90% дітей страждають нею хоча б один раз до шкільного віку, від 30 до 40% уражаються повторно і від 5 до 10% протягом року і більше.

Факторами ризику є: зима, чоловіча стать, багаторазові ОС або АОМ (гострий середній отит) у братів і сестер, відсутність грудного вигодовування, пасивне паління, неблагополучне соціальне середовище, центри денного догляду, трусики, розщелина піднебіння, синдром Дауна. Алергія, схоже, не грає роль.

У 40-50% випадків анамнез порожній. Історія може виявити:

ітеративні ОМА з інтеркурентною ОС;
ізольована оталгія, з-за якої дитина натирає вухо;
втрата слуху з відсутністю реакції на дзвінки та шуми, погана орієнтація на звуки, збільшена гучність телевізора;
поведінкові проблеми;
порушення рівноваги;
затримка мови та мови;
шкільні труднощі.

Тимпанічний статус дуже мінливий. Якщо випинана молочна барабанна перетинка з радіальним розширенням судин є класичною, ми можемо побачити все (рисунок 1): барабанну перетинку можна втягнути, її колір може варіюватися від білого до темно-синього, іноді навіть імітуючи гематотимпанічну мембрану. Отоскопія кістки має кілька помилкових негативних негативних наслідків.

У США рекомендується пневмо-отоскоп, що дозволяє герметизувати зовнішній слуховий прохід насосом для зміни тиску. Якщо є ретротимпанічна рідина, барабанна перетинка не рухається зі зміною тиску. Чутливість становить 94%, а специфічність - 80%.

Тимпанограма є додатковим обстеженням, необхідним для підтвердження діагнозу: її чутливість коливається від 80 до 90%, а специфічність - від 90 до 100%, залежно від прийнятих критеріїв оцінки.

Існує три типи ускладнень з боку кісток: втрата слуху та його наслідки, порушення рівноваги та розвиток рубців.

Втрата слуху через кістки становить від 0 до 55 дБ, з більшістю - від 25 до 30 дБ. 1 Це може заважати розумінню, особливо шуму, та локалізації звуків. Тому ми можемо уявити, що це може спричинити мовні та мовні труднощі. Однак, здається, стимулююче середовище може подолати цю проблему. 2

Аудіограма рекомендується у всіх випадках, коли кістка перевищує три місяці, якщо вирішено не втручатися в цей час, і в будь-якому випадку, якщо є підозра на гіпоакузію, поведінкові труднощі або порушення мови та мови. Слід зазначити, що з огляду на відповідну вікову групу, це обстеження є складним і часто його повинен проводити ЛОР, який пройшов навчання з дитячої аудіології.

Необхідно брати до уваги обтяжуючі фактори: інші проблеми слуху, інші розлади чутливості, затримка вже існуючої мови та мови, загальна затримка розвитку, інша інвалідність (наприклад, синдром Дауна) та спонукання до швидшого лікування.

Порушення рівноваги через кістки відомі і, можливо, через проникнення запальних речовин у внутрішнє вухо. Вони супроводжуються руховими труднощами. 3

Кістка може спричинити пошкодження барабанної перетинки та кісточок, оскільки вона містить запальні фактори. Крім того, це часто супроводжується депресією в середньому вусі, що сприяє утворенню локалізованих кишень ретракції, що сприяють холестеатомам або загальному ателектазу барабанної перетинки, який прилипає до дна середнього вуха 4 (малюнок 2). Ця шкода з часом збільшується, і її слід шукати при отоскопії.

Втягуючі кишені після висхідного стану та ті, що містять кератинові залишки, тимпанічний ателектаз та кісткові ерозії, вимагають швидкого хірургічного лікування, як правило, включаючи розміщення тимпаностомічних труб.

Лікування

Природний анамнез раннього секреторного отиту сприятливий з дозволом 90% через три місяці. Виявлена ізольована кістка випадково зникає у 28% випадків через три місяці та у 42% через шість місяців. З іншого боку, ОС, відома вже протягом трьох місяців, має роздільну здатність лише 26% за півроку та 33% за один рік. 5

Факторами поганого прогнозу є: кістка, присутня влітку, втрата слуху більше 30 дБ, відсутність попередньої аденоїдектомії, анамнез встановлення дренажів.

Лікування не потрібно. Терапія антибіотиками неефективна, за винятком дуже скромного, короткочасного та швидкого рецидиву. 7 Кортикостероїди, інтраназальні або системні, антигістамінні препарати та знезараження носа не мають ефекту. 8 Муколітики не вивчені задовільно.

Можна зробити спробу самонадування носа (повітряні кулі Otovent, маневри Вальсальви), але без підтвердження ефективності. Крім того, його відповідність погана, або через втому, або через те, що вона викликає сильні болі в вусі.

Немає рекомендацій щодо "альтернативних" ліків: рідкісні дослідження не виявляють значного ефекту і стосуються занадто малих груп.

Ефективність хірургічного лікування добре задокументована, але терміни та вибір операції залишаються предметом дискусій.

Тримісячний період очікування після виявлення кістки або після АОМ з наступною кісткою є одностайним, якщо немає одного з небезпечних уражень барабанної перетинки, описаних вище.

Тоді періодичний моніторинг з кроком у три місяці може бути виправданим, але за таких умов:

відсутність втрати слуху L 20 дБ або L 40 дБ, якщо оточення може застосовувати компенсаційні заходи (адаптація мовного ритму та інтенсивності, придушення фонового шуму, повторення за необхідності, стимулювання вивчення мови за допомогою ігор та читання, правильне розміщення в класі, система трансивера з викладачем);

відсутність небезпечного порушення рівноваги;
відсутність супутньої захворюваності, як зазначено вище;
відсутність ураження тимпано-кісткових тканин.

На наш погляд, ці умови занадто важкі для задоволення, і ми пропонуємо хірургічне лікування через три місяці, за винятком початку літа, протягом якого шанси на спонтанне одужання зростають.

Вибір операції залишається суперечливим, головним чином по обидва боки Атлантики. Відомо, що ізольований парацентез (розріз-аспірація) 9 та тонзилектомія 10 неефективні. Парацентез СО2-лазера може бути корисним, оскільки він залишається відкритим довше, але довготривалих досліджень бракує, а обладнання дороге.

Залишається вибір між аденоїдектомією та парацентезом, аденоїдектомією та установкою дренажів та установкою ізольованих дренажів.

Американські рекомендації передбачають встановлення ізольованих стоків у першу чергу, оскільки вони зменшуються на 128 днів із ОС на одну дитину протягом першого року. 11 Той самий результат отримують аденоїдектомія та парацентез старше чотирьох років, тоді як ефективність цього втручання знижується у дітей молодшого віку.

Однак інші дослідження показують, що слуховий ефект дренажів помірний: покращення слуху на 6 дБ після одного року ізольовано, на 1-2 дБ краще, ніж лише аденоїдектомія. На розвиток мови та когнітивні навички це не впливає, розуміння мови майже не впливає.

З іншого боку, ризик розвитку тимпаносклерозу після дренажів збільшується на 33% через один-п’ять років, 12 втягувальних кишень є дуже частими, а залишкових перфорацій є від 2 до 17% залежно від типу стоків. Крім того, у дітей старше чотирьох років це правда, що рецидиви після вигнання дренажів дуже суттєво зменшуються, якщо одночасно проводиться аденоїдектомія, і це незалежно від розміру аденоїдів. 13

Саме з цих різних причин у Лозанні ми проводимо аденоїдектомію першого ряду та парацентез. Ретроспективне дослідження протягом трьох років у середньому у понад 300 дітей показує нам хорошу ефективність у 80-85% випадків як на слух, так і на вторинні інфекції. 14 Ми встановлюємо додаткові дренажі лише у разі значної втрати слуху з проблемами навчання чи поведінки, і тому їх потрібно якомога швидше видаляти, масивні порушення рівноваги або фактори ризику рецидиву, такі як розщеплення піднебіння (у цих випадках розміщення дренажів лише щоб не декомпенсувати велярну недостатність) або трисомії 21.

У разі рецидиву кісток і після подальшого тримісячного очікування ми встановлюємо короткочасні дренажі. Вони залишаються на місці в середньому від шести до восьми місяців і спонтанно виганяються. Їх ускладнення згадані вище.

Обмеження плавання повинні бути розглянуті в перспективі. Враховуючи невеликі розміри отвору стоків і поверхневий натяг води, необхідно опуститися під воду як мінімум на 50 см, щоб вона проникала в середнє вухо (якщо вона не мильна, що зменшує поверхневий натяг) . Тому дітям зі стоками можна дозволяти купатися без пробок, якщо вони не перевищують цієї глибини. Суперинфекції, якщо вони виникають, легко піддаються лікуванню дезінфікуючими краплями та нетотоксичними місцевими кортикостероїдами (наприклад, ципрофлоксацин-гідрокортизон).

У разі нового рецидиву після одного або двох стоків ми пропонуємо несамовідводяться стоки, які залишатимуться на місці протягом двох-трьох років. Однак вони мають великий недолік, оскільки 17% залишкових перфорацій вимагають подальшої мірингопластики. Цю кількість можна зменшити, видаливши наркотичні стоки, загостривши краї перфорації, щоб стимулювати відростання барабанної перетинки, і поклавши поверх перфорації лист гіалуронової кислоти.

Інші хронічні середні отити у дітей

Хронічний перфорований середній отит виникає в результаті повторних та/або агресивних АОМ, залишаючи періодичну перфорацію та суперінфекцію отореєю, а також можливі пошкодження кісток. Це потрібно виправити хірургічним шляхом.

Холестеатома - наявність мальфігіального епітелію в середньому вусі або його придатках. Найчастіше це відбувається через накопичення епідермальних лусочок у ретракційній кишені, викликане хронічною дисфункцією труб. Ці лусочки виділяють ферменти, які з’їдають сусідню кістку, а ураження розростається в скроневій кістці, руйнуючи структури вуха і може поширюватися на ендокраній. Спочатку він майже не проявляється, крім епізодів смердючої отореї та прогресуючої гіпоакузії. Повне хірургічне видалення має важливе значення.

Він також може бути вродженим, через абераційне включення епідермісу в середнє вухо. Потім він проявляється прогресуючим гіпоакузисом і білуватою масою, що проглядається за прозорістю позаду закритої барабанної перетинки у своєму передньо-верхньому квадранті.

Наслідки рубцювання AOM, OS або просто дисфункція маткових труб включають:

тимпаносклероз, що складається з ділянок гіалінового переродження барабанної перетинки, які кальцифікуються і утворюють ефектні білуваті плями на барабанній перетинці. Однак його слухові наслідки, як правило, слабкі, і їх можна ігнорувати;
ретракційні кишені, які вимагають отоскопічного спостереження, оскільки вони можуть схильні до холестеатоми, особливо в атичній області;
Тимпанічний ателектаз або фіброзно-адгезивний отит з фіксацією або без фіксації або кісткового лізису є ускладненням хронічної дисфункції маткових труб і призводить до гіпоакузії. Його лікування хірургічне.

Висновок

Секреторний отит - майже універсальна патологія дітей дошкільного віку. Він повинен бути відомий своїми діагностичними труднощами та можливостями лікування. Його наслідки не дуже вражаючі, але дуже шкідливі в довгостроковій перспективі для слуху, розвитку дитини та майбутнього середніх вух. Тільки зростання або хірургічне лікування може подолати це. Майже всі інші хронічні вушні інфекції у дітей мають однаковий континуум: дисфункція маткових труб, рецидивуючі інфекції, секреторний отит, наслідки.