L; іммобілізації в догоспітальній, пора все змінити La Mine
Лікарняна та догоспітальна невідкладна медицина
Ця публікація безпосередньо перегукується з публікацією нових норвезьких рекомендацій [1] щодо догоспітальної іммобілізації, результатом тривалої роботи та роздумів, що тривали кілька років. Цим опитуванням ми зобов'язані кільком викривачам, зокрема норвезькому Хельге Асбьорнсен стаття та роздуми якої будуть детально описані та обговорені нижче. Нарешті це питання висунуло на міжнародну арену надзвичайних ситуацій його співвітчизник блогер Томас Долвен, у своєму чудовому блозі Scancrit, який щороку з 2013 року писав запальні статті проти шийного коміра та методи ACLS, до публікації нових норвезьких рекомендацій у 2017 році (співавтором яких він є), і міжнародний стрибок спільнота FOAmed.
Вага історії:
Щодня до Франції, як і до США, а також до багатьох інших країн, усі наші травмовані пацієнти приїжджають знерухомленими працівниками першої медичної допомоги, прилади для іммобілізації невід’ємні від найбільш доброякісної, а також найсерйознішої допомоги на дорозі. ідентичним і незмінним способом майже у всіх промислово розвинутих країнах.
Ця практика починається з роками 1950 - 1970. У той час американський ретроспективний огляд [2] з 300 пацієнтів допущений до сильної травми шийки матки, показав частку 150 пошкоджень спинного мозку індукуючий травматичний параліч.
У відповідь на цю жахливу цифру лікарі уявили транспонування систем на той час суто терапевтичними, в даному випадку жорсткі пристрої для іммобілізації, виготовлені післяопераційно для пацієнтів, оперованих на хребті, щоб тримати їх нерухомими для консолідації, і транспонували їх поза лікарнею, в якості профілактичного заходу, для запобігання виникненню таких уражень під час збору цих жертв долікарняними екстреними службами. Тож вони винайшли концепцію шийний комір жорсткий, з розширенням для спинно-поперекового відділу хребта, дошкою іммобілізації або довга задня дошка .
У роках 1970 - 1980, послідовні нові дослідження [3] свідчать про значне покращення цих показників. Автори роблять висновок, що процеси іммобілізації працюють, і освячують використання цих пристроїв у відомій нині ATLS (Advanced Trauma Life Support) з його догоспітальним аналогом PTHLS, що стане основою догоспітальної іммобілізації в США через EMS (Служби швидкої медичної допомоги) та їх "фельдшери", то в усьому світі.
Красива історія, за винятком кількох деталей. Фактично, протягом того ж періоду інші винаходи впливають на прогноз догоспітальної травми і ставлять під сумнів приписування цього успіху виключно іммобілізації. Перший - це технологічний розвиток автомобілів, зокрема їх решітки радіатора, що робить пасажирський салон набагато більш стійким до ударів та значно зменшує фізичний вплив аварій на пасажирів. Другий винахід і не менш важливий ... це пасок безпеки.
Незважаючи на ці помітні незрозумілі фактори, звички, закріплені вченнями ATLS увійде в догму і триватиме майже 50 років до сьогодні, не ставлячи під сумнів, незважаючи на кричущу відсутність доказів ...
І все-таки кілька викривачів ...
У 2001 р. Дослідження Кокран [4] розглядає всі основні бази даних, включаючи PubMed, MEDLINE, EMBASE, та здійснює пошук рандомізованих контрольованих досліджень, що порівнюють стратегії іммобілізації у пацієнтів із травмою із підозрою на пошкодження спинного мозку. Їх результат дивовижний, оскільки вони кажуть, що не знайшли немає дослідження відповідаючи вибраним критеріям, критеріям, які могли б призвести до високого рівня доказу.
В дискусії автори скидають першу бомбу, яка стосується звичок догоспітальної іммобілізації:
"Оскільки обструкція дихальних шляхів є основною причиною смерті у травмованих пацієнтів, і іммобілізація, особливо шиї, може сприяти компрометації цих дихальних шляхів, імовірно, що іммобілізація може збільшити смертність та захворюваність не можна виключати ”
Однак це дослідження не отримує належної уваги і не дає змоги стимулювати тему, яка відходить від забуття, крім кількох епізодичних публікацій. До цього дослідження [5] 2009 р., Яке знову ставить під сумнів іммобілізацію, зокрема шийки матки, вказуючи на повну відсутність доказів, що підтверджують її використання, пропонуючи скорочення методів з відмовою від жорсткого шийного коміра, концепція дотримання простий комфортні позиції, і виступаючи за проведення всебічніших досліджень з цього приводу з метою вдосконалення та спрощення допомоги тисячам пацієнтів щодня.
Це лише за 2013 рік нарешті, що перші вчені суспільства почнуть ставити під сумнів сакросантну іммобілізацію, зокрема шийний комір, у національних рекомендаціях ...
Але давайте подивимося, за яким інтелектуальним процесом ми дійшли до помилкових практик десятиліть, незважаючи на аргументи, які вже пропонувала нам література, без того, щоб ніхто не думав покласти кінець всій цій інформації про одну з найважливіших практик. особиста допомога.
I) Міфи та легенди про іммобілізацію
З якого постулату ми всі починаємо виправдовувати ці матеріали? ?
"Сувора іммобілізація хребта зменшує його рухливість, а отже, виникнення вторинної травми хребта або загострення вже існуючих".
1) Але яка іммобілізація ?
жорсткість опори - справді гарантія її здатності добре знерухомити ?
У цьому рандомізованому контрольованому дослідженні [6] 2016 року на здорових добровольцях пацієнти були знерухомлені або відомими Назад ремінець, або банально матрац медичний. Був здійснений транспорт швидкої допомоги, що включав добровільні повороти, з вимірюванням рухів знерухомленого пацієнта за мітками, дуже точно позначеними лазером. Результати були чіткими:
Добре більше рухів у пацієнтів із твердих порід ... і це має сенс. Уявіть, поклавши колоду на дошку, вона безповоротно скотиться і впаде з дошки, покладе те саме колоду на матрац, воно потоне в ньому, матрац прийме свою форму і зручно вклинить предмет. Менше руху, більше комфорту, поваги до природного положення пацієнта ... це змушує задуматися, що ми шукаємо, коли ставимо наших пацієнтів на незручні макетні дошки.
Не зупиняємось на цьому, знаменитий шийний комір не слід відмовлятись, оскільки його серія досліджень демонструє його погану іммобілізуючу силу, зокрема це [7] на здорових добровольцях:
З додатковим бонусом дуже показової демонстрації цього пацієнта-троля, який нагадує поціновувачам усіх наших схвильованих пацієнтів, чи то з психологічних причин, чи з-за різного сп'яніння, чи просто іноді з приводу травми голови, у яких дискомфорт шийний комір задокументовано як джерело більших рухів, ніж якщо на нього нічого не надіто:
2) Не знерухомлюйте строго прямо, насправді викликає або погіршує травму спинного мозку ?
Патофізіологія або переконання ?
Тривожне ставлення до Доктор Хельге Асбьорнсен, один з викривачів у своїй публікації 2014 року [8], попередниці нових норвезьких рекомендацій, змушує нас замислитися над цим відомим спостереженням, наведеним трохи вище.
Хто тоді заявив, що шок від такого насильства (АВП, падіння з великої висоти, інше ...), що він зміг зламати хребці, відірвати потужні м’язово-зв’язочні пучки і ввести в дію цілісність спинного мозку, мав змагання за легкий рух голови, пройнятий переміщенням потерпілого рятувальниками, або транспорт швидкою допомогою ?
Як такі помірні рухи можуть бути більш серйозними та шкідливими, ніж згаданий значний шок вже міг викликати? ?
В даний час ніщо інше, як висновок про "здоровий глузд" не зміг підтримати цей постулат. Ніхто не знає, чи ураження, які здаються вторинними внаслідок нещасного випадку (не зафіксовано в місці збору та спостерігаються в коротко- чи середньостроковій перспективі після надання допомоги), - це не просто природна історія цих уражень, спричинена, наприклад, появою медулярна гематома у пост-шоковій ситуації, або запальний набряк реакція на початкову травму, a гіпотонія або a гіпоксія що призводить до зменшення васкуляризації на вже страждаючому кістковому мозку тощо ... так багато механізмів, здатних викликати медулярні ознаки, іноді помітно відрізнялися від початкового шоку, і часто в даний час - можливо, помилково - неадекватної мобілізації або відсутності правильної іммобілізації.
Тому ми намагаємось запобігти суворо і недоведеними агресивними методами, про подію яких ми не знаємо клінічної реальності. Все це залишається цілком зрозумілим за принципом обережності, за умови, що ці гіпотетичні заходи щодо гіпотетичного зла не завдають більшої шкоди і жодним чином не можуть бути шкідливий .
Але вони можуть бути, і в цьому вся суть ...
Випробовується жорстка іммобілізація
Це дослідження 1998 року [9] є підтвердженням цього. Він порівняв дві ретроспективні когорти пацієнтів, усіх травмованих хребтом АВП. Перша когорта прибула із США (група, іммобілізована за сучасним методом ATLS/PHTLS), інша група прибула з Малайзії (немобілізована група), оскільки на той час країна ще не була переведена на американську систему EMS. ( що є зараз), а долікарняні екстрені служби складалися з фельдшерів, які підбирали пацієнтів без особливої обережності та транспортували їх, як вони були до лікарні.
Дві групи були встановлені за віком, топографією та ступенем тяжкості ураження, їх доставили до лікарні того ж рівня ... іншими словами, метою було якомога більше спробувати переконатися, що догоспітальна іммобілізація є єдиною змінною між двома групами.
Результати були досить тривожними:
неврологічні пошкодження були значно важливіше в групі знерухомлений в суворій прямоті. Згідно з цим дослідженням, здається, така активна і сувора іммобілізація, якою ми її знаємо, - з усіма обмеженнями, встановленими тим, що, серед іншого, дослідження є ретроспективним- міг би зробити менше, ніж нічого не робити, що є проблематичним, завжди в нашій перспективі "primum non nocere".
Норвезькі автори, процитовані вище, із задоволенням зазначають, що це дослідження є ще одним аргументом у гіпотезі, що інші механізми, крім рухів, просочених рятувальниками, можуть спричинити вторинну появу вогнищ.
Але що може бути шкідливим при іммобілізації в суворій прямоті ?