L; ожиріння має свою вагу в цьому; Хронічний гепатит С - швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Натякаючи на такі явища, як бродіння та зараження шовкопрядами, а також наслідки пожежі 1666 року на знищення чуми в Лондоні, Луї Пастер підкреслив важливість взаємодії між мікроорганізмами та їх середовищем, землею. У випадку гепатиту С його спостереження, мабуть, набувають особливого значення з огляду на взаємозв'язок між стеатозом та прогресуванням цирозу, з одного боку, та, з іншого боку, шансів реагувати на противірусне лікування. У цьому огляді ми проілюструємо сучасні знання про походження стеатозу при інфекції вірусу хронічного гепатиту С (HCV) та обговоримо його клінічні наслідки для прогнозу та відповіді на лікування.
Взаємозв'язок між ВГС та стеатозом
«Вірусний» стеатоз та «метаболічний» стеатоз
Кілька досліджень продемонстрували подвійну природу стеатозу, виявленого у хворих на гепатит С. З одного боку, існує "вірусний" стеатоз, безпосередньо пов'язаний з реплікацією ВГС, який зникає під час відповіді на противірусне лікування і який загалом пов'язаний з генотипом 3. 9,11-13 З іншого боку, описаний "метаболічний" стеатоз, ступінь вираженості якого пропорційна індексу маси тіла. 10 Це зазвичай виявляється у пацієнтів, інфікованих ВГС генотипу, відмінного від 3, оскільки вони старші та частіше мають надмірну вагу, і не зникають під час противірусного лікування, навіть у разі вірусологічної відповіді. Само собою зрозуміло, що, особливо в популяціях, де поширеність ожиріння висока, що впливає на молоді вікові групи, два типи стеатозу можуть співіснувати у одного і того ж пацієнта.
Механізми індукції стеатозу та фіброзу
Деталі патогенезу метаболічного стеатозу менш чіткі. При зараженні не-3 генотипами ВГС стеатоз, схоже, пов'язаний із наявністю супутнього НАСГ або з факторами ризику, пов'язаними з НАСГ. У цієї групи пацієнтів можна продемонструвати зв'язок між стеатозом та синусоїдальним фіброзом або ожирінням. 21 Інше дослідження продемонструвало прямий зв’язок між підвищенням індексу маси тіла (ІМТ), стеатозом та фіброзом у 148 пацієнтів, що є додатковим свідченням на користь тези про прогностичну роль стеатозу при гепатиті С. 8 Однак пусковий механізм накопичення ліпідів у цих випадках залишається невідомим (рис. 1).
Чи пов’язаний стеатоз з фіброзом печінки ?
Дані, отримані від пацієнтів з відомою тривалістю інфекції, дозволяють припустити, що наявність помірного та тяжкого стеатозу (що вражає понад 30% гепатоцитів) пов’язана з прогресуванням фіброзу. 10,22 Це спостереження підтверджується не всіма дослідженнями: одні описали зв'язок між стеатозом та фіброзом, 8-10,17,22 інші відхилили його, 23, а інші мають. Це виявлено лише у певних підгруп пацієнтів. 24-26. Причини цих розбіжностей невідомі, але цілком можливо, що вони пов’язані з важливими відмінностями між вивченими популяціями.
Який зв’язок між стеатозом та фіброгенезом ?
Інший досліджуваний механізм включає активацію ядерного рецептора ретиноїдів X (RXR) 19, фактора транскрипції, який контролює кілька аспектів проліферації клітин та метаболізму ліпідів, за допомогою HCV. Дійсно, RXR не тільки взаємодіє безпосередньо з нуклеокапсидним білком, але він також активується в печінці мишей, трансгенних для цього білка. Показано, що активація RXR збільшує секрецію трансформуючого фактора росту бета (TGF-b), який є одним з найсильніших стимулів у фіброгенезі печінки. 19 Активація цього рецептора може, отже, безпосередньо сприяти розвитку фіброзу печінки.
Лептин, гормон, що виробляється адипоцитами, і який відіграє важливу роль у контролі надходження їжі та ваги, був причетний до розвитку фіброзу печінки. У хворих на хронічний вірусний гепатит С нещодавно було продемонстровано значну кореляцію між цим фактором та наявністю стеатозу. Експериментальна робота показала на щурах, що лептин є головним фактором профіброзу 31 і що він діє, активуючи TGF-b, основний цитокін, стимулюючий зоряну клітину. Ці спостереження підкреслюють роль лептину у розвитку фіброзу, роль, яка може бути значною у прогресуванні хронічного вірусного гепатиту С.
Висновки
Хоча в декількох випадках фіброгенез може активуватися за відсутності гепатиту, когортні дослідження показують, що простий стеатоз - це стан, який зазвичай не переростає у фіброз. 32 Поки інфекція HCV завжди супроводжується певним ступенем некро-запалення, наявність стеатозу не є тривіальною. Таким чином, накопичення ліпідів у печінці може, на основі аргументів, представлених у цьому огляді, посилити запальний ефект, пов'язаний з наявністю вірусу.
Нещодавно отримані знання в цій галузі можуть мати низку наслідків для прогнозу та нашого терапевтичного ставлення до пацієнтів, інфікованих ВГС. Насправді стає все більш очевидним, що крім вірусу, також місцевість, на якій він проявляє свою вірулентність, може стати однією з цілей лікування гепатиту С, щоб зменшити його захворюваність та смертність, що, незважаючи на величезний прогрес, все ще значний.
На закінчення слід сказати, що при хронічному гепатиті С наявність стеатозу є важливим кофактором, який суттєво сприяє розвитку фіброзу та визначає його прогноз. На патогенез стеатозу впливає або місцевість (наприклад, ожиріння), або збудник захворювання (наприклад, вірусний генотип 3a). Ці спостереження свідчать про те, що терапевтичні зусилля повинні спрямовуватись не тільки на реплікацію вірусів, а й на фактори, що визначають якість поля, сьогодні за допомогою простих заходів, таких як контроль ваги та вживання алкоголю, а завтра - можливо, за допомогою препаратів, що діють на механізми накопичення ліпідів у печінку. W