L; УЗД при екстрених ситуаціях на черевній порожнині - Swiss Medical Review
резюме
Після травми живота ультразвук відіграє ключову роль у гемодинамічно нестабільних пацієнтів, дозволяючи швидко виявити наявність гемоперитонеуму, що вимагає негайної лапаротомії. розрив аневризми аорти та ін.) також сприяє поліпшенню шансів на виживання останньої.Ультразвук далеко не ідеальний, це обтяжена чутливість та специфічність, які сильно варіюються в залежності від пацієнта та залежно від досліджуваних структур. Клініцист повинен знати основні показання та обмеження УЗД черевної порожнини, щоб оптимізувати внесок цієї методики у процес діагностики та прийняття рішень.
Вступ
УЗД черевної порожнини займає важливе місце в надзвичайних ситуаціях, оскільки з понад 3000 ультразвукових обстежень, що проводяться щорічно в DUMC (Відділ медичних та хірургічних надзвичайних ситуацій університетських лікарень Женеви), 90% стосується живота.
Переваги ультразвуку добре відомі: низька вартість, простота застосування, візуалізація в режимі реального часу, неінвазивний характер та відсутність несприятливих біологічних ефектів. На жаль, ці переваги переважають серйозні недоліки. Таким чином, чутливість та специфічність ультразвуку залежать від багатьох параметрів, включаючи досвід оператора, морфологію пацієнта та умови, в яких проводиться обстеження. Ці обмеження особливо проблематичні в надзвичайних ситуаціях, коли швидкість, але особливо точність діагностики, відіграють визначальну роль у веденні пацієнта.
У цій статті ми розглянемо основні показання та обмеження УЗД черевної порожнини, які повинна знати команда екстреної допомоги, щоб оптимізувати внесок цієї методики у процес діагностики та прийняття рішень.
Травматичні надзвичайні ситуації на животі
Аварії є основною причиною смерті людей до 45 років, і близько 10% цієї смертності пояснюється травмами живота. Підозра на травму виправдовує майже третину УЗД черевної порожнини, проведених у DUMC. Оцінка пацієнта з травмою з потенційно пошкодженням живота завжди є делікатною проблемою для лікаря невідкладної допомоги. Клінічне обстеження, на жаль, не є цілком надійним інструментом у цій галузі, а діагностична точність оцінюється в кращому випадку в 65% у різних серіях. 1 УЗД має високу специфічність (від 97% до 100% залежно від серії) для виявлення наявності вільної внутрішньоочеревинної рідини, що дозволило йому замінити перитонеальний промивання в більшості лікарень. 2.3
Виявлення гемоперитонеуму на УЗД призведе до екстреної лапаротомії, якщо пацієнт гемодинамічно нестабільний. Якщо гемодинамічний стан цього пацієнта стабільний, буде проведено КТ черевної порожнини, щоб отримати точну оцінку уражень, спробувати визначити початок кровотечі та визначити, чи є на момент обстеження ще активна кровотеча ... Ультразвук сам по собі не відповідає цим трьом цілям. Значні ураження печінкової, селезінкової або ниркової паренхіми, а також велика ретроперитонеальна гематома можуть дійсно залишитися абсолютно непоміченими на УЗД або бути серйозно недооціненими. Розриви органів та гематоми іноді виявляються на УЗД як гетерогенні або гіперехогенні (світліші) ділянки порівняно з рештою паренхіми. Однак швидка внутрішньопаренхімна кровотеча без згустку може виглядати ізоехогенною (тобто таким самим виглядом ультразвуку, як і здорова паренхіма) (рис. 1). Інші внутрішньочеревні ураження (підшлункової залози, кишечника, брижі, діафрагми тощо) навряд чи коли-небудь діагностуються за допомогою УЗД.
Нетравматичні надзвичайні ситуації на животі
Печінка та очеревина
УЗД може бути корисним для швидкого виявлення причини внутрішньо-, перед- або постпечінкової асцитогенної декомпенсації. Порушення розміру, ехоструктури та контурів правої печінки, а також гіпертрофія хвостової частки та спленомегалія свідчать про портальну гіпертензію циротичного походження. Допплерівське обстеження дозволяє оцінити портальний кровообіг (гепатопетальний або гепатофужний потік) та виявити можливий портосистемний кровообіг (репермеабілізація пара-пупкової вени, варикоз спленоренальної системи, шлунково-кишкові та кишково-ретроперитонеальні анастомози). Портальний тромбоз або каво-сушепатична конвергенція (синдром Бадда-Кіарі) також виявляється при доплерівському дослідженні.
У контексті інфекційної оцінки живота, УЗД може показати внутрішньочеревний або печінковий збір рідини, проте не вказуючи їх точну природу (гнійні або чисто водні). Це також дозволяє направляти діагностичну пункцію тонкою голкою з подальшим, у разі необхідності, дренуванням гнійників. Ультразвук менш ефективний при виявленні невеликих колекцій (96%); 7 він значно перевершує КТ за цим показником. Це також дозволяє провести детальний аналіз жовчного міхура в пошуках холециститу. 8 Будь-яке потовщення стінок більше 3 мм, будь-яке перивезикулярне зібрання або значне розтягнення пухирця передбачає цей діагноз (рис. 2). Однак оманливе потовщення стінок жовчного міхура класично пов’язане з вірусним гепатитом (включаючи ВІЛ) та наявністю асциту.
Ефективність ультразвуку менш переконлива при пошуку холедохальних каменів (чутливість варіюється від 15-70%) або при наявності дрібних каменів (9
Однак, завдяки досягненню технологічного прогресу, на сьогодні УЗД може визначити рівень жовчної непрохідності у 92% випадків та запропонувати надійний діагноз у 71% випадків. 10 Рентгенологічна оцінка може бути виконана вибірково за допомогою МРТ холангіо або КТ, щоб визначити точну причину обструкції жовчних шляхів (конкремент, пухлина або стеноз).
Підшлункова залоза
КТ залишається обстеженням на вибір при оцінці панкреатиту, але УЗД в основному корисне для пошуку причинного жовчнокам'яної хвороби. Коли підшлункова залоза маскується під час травного газу, розширення внутрішньо- та позапечінкової жовчних проток може бути непрямим ознакою защемлення конкременту в нижній загальній жовчній протоці. Ускладнення гострого панкреатиту, такі як збори та псевдокісти, найкраще візуалізує за допомогою КТ. Доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє виявити судинні ускладнення, такі як псевдоаневризма селезінкової артерії або тромбоз вен селезінки. 11
Великі судини
Зіткнувшись з трансфіксуючим болем у животі, клініцист запропонує проблему аорти (зазвичай розсічення або розрив аневризми) або мезентеріальну ішемію.
Аневризма черевної аорти в процесі розтріскування представляє на УЗД однозначну семіологію, а саме розширення аорти діаметром більше 4 см, подвоєння аневризматичної стінки та початок збору периаорти (рис. 3). Наявність рухомої мембрани, що плаває в середині аорти, являє собою характерне ультразвукове зображення розтину інтими. У цих двох прикладах, якщо сканер не доступний безпосередньо, ультразвук дозволить швидко поставити діагноз і, залежно від клініки, підтримати рішення про направлення пацієнта безпосередньо в операційну. На жаль, черевна аорта не завжди видно по всій довжині на УЗД (ожиріння, надпроекції повітря), і це обстеження не дозволяє, особливо при розтинах, отримати точну топографічну оцінку.
Мезентеріальну ішемію важко діагностувати. Коли наявні сугестивні клінічні ознаки, для передопераційної оцінки уражень судин травного органу терміново потрібна артеріографія органів травлення. Корисність ехо-доплерографії в цьому контексті не встановлена. Тільки великі брижові стовбури можна безпосередньо проаналізувати за допомогою доплерівського дослідження, але їх прохідність не виключає більш дистальної оклюзії. Іноді в остії травних артерій можна виявити атероматичні бляшки, що може орієнтувати діагноз. Імпульсний доплерівський ехо дозволяє кількісно визначити важливість стриктур. УЗД має непрямі ознаки ішемії у вигляді млявих петель із потовщеними стінками та асциту, що є ознаками тяжкості.
Басейн
У жінки дітородного віку, яка має сильний біль внизу таза, слід негайно запідозрити діагноз позаматкової вагітності. У важких випадках (наприклад, шоковий стан) УЗД може поставити діагноз рано і заощадити дорогоцінний час. Розриви позаматкової вагітності зазвичай трапляються до восьмого тижня і пов’язані зі збільшенням рівня хоріонічного гормону гонадотропіну (бета-ХГЧ) понад 2000 МО. Візуалізація плода вже можлива за допомогою ендовагінального ультразвукового дослідження з чотирьох тижнів аменореї, трохи пізніше транспарієтальним шляхом. Будь-яка підозріла навколонижнева маса, пов’язана із вільною очеревинною рідиною, за наявності збільшеної матки без гестаційного мішка, передбачає позаматкову вагітність у процесі розриву (рис. 4).
УЗД дуже наводить на думку про апендицит, коли сліпа, млява, нестислива структура, що складається з трьох різних площин діаметром, що перевищує 7 мм, візуалізується при наявності болю в правій клубовій ямці (рис. 5). Це зображення може супроводжуватися непрямими ознаками, іноді наявними лише тоді, коли відросток не видно безпосередньо: перицекальна рідина, інфільтрація дематриксу сусіднього жиру або наявність складної маси, яка може відповідати флегмоні або абсцесу. Дослідження, проведене в Женеві, не продемонструвало значного поліпшення чутливості (71%) та специфічності (65,2%) ультразвуку при підозрі на апендицит шляхом введення знеболюючого препарату, ефективного (морфін) перед обстеженням. 12 У деяких складних клінічних випадках УЗД може продемонструвати (або виключити) альтернативну причину болю в правій клубовій ямці, таку як розрив або перекручення кісти яєчника, хвороба Ілеаля Крона, мезентеріальний аденит, ниркова коліка тощо.
Зіткнувшись з клінічною картиною, яка дуже наводить на думку про дивертикуліт, вибором є КТ-сканер, а не УЗД.
Сечовивідні шляхи
Раніше обстеженням з вибором клінічно підозрюваної ниркової кольки (НК) була внутрішньовенна урографія. В даний час поєднання АСП і УЗД достатньо в більшості випадків для уточнення діагнозу. 13-14 По суті, це розширення пієлокаліальних порожнин, яке шукається на УЗД. Оскільки кишкові гази перешкоджають ультразвуковій візуалізації більшої частини сечоводного шляху, камені видно лише тоді, коли вони знаходяться в самій його проксимальній або дистальній (передметальної) частині (рис. 6). Натомість ультразвук має дуже хорошу чутливість (96%) для виявлення каменів у нирках, подібно до поєднання рентгенографії живота (ASP) та звичайної томографії (рис. 6). 15 У нашому центрі внутрішньовенна внутрішньовенна терапія, як правило, проводиться лише у випадках фебрильної ХН або другого епізоду ХН. Інший підхід, який широко застосовується в США, полягає у проведенні КТ без ін’єкції контрастного продукту (уро-КТ) у будь-якого пацієнта, у якого підозра на ХН. 16 З урахуванням чутливості 94% та специфічності 100%, отже, цілком імовірно, що з часом уро-КТ регулярно замінить пару ASP-ультразвук при підозрі на ХН. 17
Роль ультразвуку в контексті гострого пієлонефриту, по суті, полягає у пошуку такої причини, як перешкода сечовивідних шляхів, захворювання пієлокаліального з’єднання або сечового каменю у молодих пацієнтів, а також злоякісне ушкодження у людей похилого віку пацієнтів. Рання діагностика піонефрозу (розширення пієлокалікулярних порожнин в інфекційному контексті) є надзвичайно важливою, оскільки супутня захворюваність та смертність високі. Ультразвук у поєднанні з доплерографією може об'єктивувати вогнища пієлонефриту, що призводить до областей гіповаскуляризації, як правило, розташованих на полюсах. УЗД не є ні чутливим, ні специфічним для діагностики абсцесу нирки (найкраще візуалізувати на КТ). Однак корисно контролювати еволюцію відомого абсцесу, який лікується консервативно.
У контексті макроскопічної гематурії УЗД є першим обстеженням для виявлення ниркової маси, розширення сечовивідних шляхів або ураження сечового міхура. Якщо гематурія зберігається, незважаючи на УЗД і цистоскопію, обидві негативні, то показана КТ.
Висновок
Завдяки своїй доступності та швидкості виконання, УЗД є одним із найпоширеніших рентгенологічних досліджень при надзвичайних ситуаціях на черевній порожнині. Однак його ефективність надзвичайно варіюється залежно від клінічного контексту та підозри на патологію. У надзвичайних ситуаціях, що загрожують життю (підозра на посттравматичний гемоперитонеум, позаматкову вагітність, розрив аневризми аорти та ін.), УЗД відіграє важливу роль у швидкій ідентифікації пацієнтів, які потребують негайного хірургічного лікування. У менш актуальних ситуаціях ультразвук, як правило, доповнює інші режими візуалізації. Для кожного обстеженого пацієнта клініцист повинен мати можливість оцінити чутливість та специфічність проведеного УЗД, яка варіюється залежно від стану, про який йдеться. Цей підхід передбачає тісну співпрацю з ультразвуковим сканером і є важливим, щоб отримати максимальну користь від цього дорогоцінного методу візуалізації. Таким чином, діагностичні підводні камені, пов’язані з помилково негативними або позитивними дослідженнями, будуть мінімізовані.