L041M - ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПРИ СПІЛЬНОМ АНХІЛОЗІ - Медичне навчання

L041M - ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПРИ АНХІЛОЗНІЙ СПОНДІЛЬНОСТІ

Детальніше: https://www.formaremedicala.ro/l041m-protocol-terapeutic-in-spondilita-anchilozanta-privind-utilizare-agentilor-biologici-infliximabum-adalimumabum-etanerceptum/

терапевтичний

ПРО ВИКОРИСТАННЯ БІОЛОГІЧНИХ АГЕНТІВ: АДАЛІМУМАБУМ ** 1, КЕРТОЛІЗУМАБУМ ** 10, ЕТАНЕРЦЕПТУМ ** 1 (ОРИГІНАЛЬНИЙ І БІОСІМІЛЯРНИЙ), ГОЛІМУМАБУМ ** 1, ІНФЛІКСІМАБУМ ** 1 (ОРИГІНАЛЬНИЙ І БІОСІМІЛЯРНИЙ), СЕКУКІНУМ

Анкілозуючий спондилоартрит (АС), який входить до групи осьових спондилітів, є хронічним запальним захворюванням, яке вражає переважно хребет та периферичні суглоби, головною ознакою є раннє пошкодження крижово-клубових суглобів. Соціально-економічний вплив анкілозуючого спондиліту представлений:

  1. поширеність (0,5% -1%), початок у молодому віці (18-30 років), у найбільш продуктивний період життя;
  2. швидко прогресуюча еволюція до анкілозу, що визначає вихід на пенсію в перший рік після діагностики 5% пацієнтів та інвалідність 80% пацієнтів через 10 років; тривалість життя пацієнтів скорочується на 5-10 років;
  3. високі непрямі витрати (приблизно 75%) через вихід на пенсію до обмеження віку, важка інвалідність, що не дозволяє самообслуговування, пацієнти часто потребують супутника.

II. Лікування анкілозуючого спондиліту

Лікування повинно керуватися:

а)сучасні клінічні прояви захворювання (осьові, периферичні, позасуглобові);

б)симптоматика пацієнта та прогностичні фактори:

- активність/запалення хвороби;

- рівень функціональності/інвалідності;

- пошкодження тазостегнових суглобів, анкілоз хребта.

в)індивідуальні фактори (стать, вік, супутні захворювання, супутні ліки);

г)побажання та очікування пацієнта.

Найбільш використовуваними методами лікування є:

- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) - перші і тривалий час єдині препарати, що застосовуються для лікування пацієнтів із спондилітом. Оцінка ефективності НПЗЗ вимагає прийому максимальних доз протягом мінімального періоду 6 тижнів.

- сульфасалазин - це найбільш широко застосовуваний фоновий препарат із рівнем показань при лікуванні периферичних розладів при анкілозуючому спондиліті. Це не впливає на розвиток осьових форм або ентезиту. Ефективна доза сульфасалазину становить 2-3 г/день перорально, лікування починають з 500 мг/день і поступово збільшують до ефективної дози. Вважається, що пацієнти, які не відповіли на сульфасалазин, не покращились через 4 місяці лікування.

- біологічна терапія змінила прогноз пацієнтів з АС, спричинивши не тільки значне поліпшення активності захворювання, але й зупинивши прогресування захворювання на сприятливому етапі, дозволивши соціальну реінтеграцію молодих пацієнтів з обмеженими можливостями, зменшивши загальні витрати та особливо непрямі витрати інвалідність та збалансування співвідношення витрат/вигод.

Критерії включення хворих на анкілозуючий спондиліт у біологічне лікування блокаторами TNFα (адалімумабум, цертолізумабум, оригінальний та біоподібний етанерцепт, голімумабум, оригінальний та біоподібний інфліксимабум) та блокатори IL7 (секукінумабум):

  1. Остаточний діагноз анкілозуючого спондиліту згідно з нью-йоркськими критеріями (1984), адаптований:

а)біль у попереку та ранкова скутість протягом 3 місяців, що покращується при навантаженнях і не зникає в спокої;

б)обмеження руху поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площині;

в)обмеження розширення грудної клітини порівняно з виправленими нормальними значеннями;

г)критерій візуалізації: односторонній сакроілеїт 3-4 ступеня або двосторонній сакроілеїт 2-4 ступеня рентгенографії або наявність активних (гострих) уражень при магнітно-резонансній томографії (МРТ), представлених переважно набряком субхондральної кістки.

Точний діагноз анкілозуючого спондиліту передбачає наявність критерію візуалізації, пов'язаного принаймні з одним клінічним критерієм.

  1. Активне та важке захворювання

- BASDAI> 6 до 2 послідовних окремих оцінок принаймні 4 тижні та ASDAS ≥ 2,5 (захворювання з високою або дуже високою активністю)

- ШОЕ> 28 мм/год та/або С-реактивний білок (ПЛР), що більше ніж у 3 рази перевищує верхню межу норми (визначена кількісно, ​​якісні або напівкількісні оцінки не допускаються).

BASDAI (індекс активності анкілозуючого спондиліту у ванні) складається з 6 запитань щодо 5 основних симптомів хвороби Бехтерева: втома, біль у шийному, грудному або поперековому відділах хребта, біль/набряк периферичних суглобів, біль при дотику або тиску в суглобах, ранкова скутість (тяжкість)., тривалість). Оцінка проводиться за допомогою візуальної аналогової шкали (VAS) - шкала 0-10, в якій вона позначається 0 = відсутність болю, втоми та 10 = дуже сильний біль або втома. Загальний бал складається шляхом підсумовування питань 1-4 із середнім значенням запитань 5 і 6, а результат ділиться на 5. (див. Додаток BASDAI).

ASDAS (Оцінка активності хвороби Бехтерева) складається з 5 змінних: біль у попереку, кількісно визначена у питанні №. 2 BASDAI, тривалість ранкового скорочення кількісно визначається питанням №. 6 BASDAI, VAS (0-10), що кількісно визначає активність захворювання пацієнтом за останній тиждень, біль у суглобах та набряк, який відчуває пацієнт, кількісно визначається третім запитанням BASDAI, ШОЕ (через 1 год) або кількісною ПЛР (мг/л).

Залежно від значень шкали ASDAS, активність захворювання поділяється на такі рівні:

- ASDAS ≥ 3,5 (захворювання з дуже високою активністю);

- ASDAS ≥ 2,1 та 1,3 та 4 або за оцінкою ASDAS між 2,1 та 2,5.

Перед початком біологічної терапії необхідний скринінг

Перед початком терапії буде оцінено ризик розвитку у пацієнта з АС реактивації прихованого туберкульозу, враховуючи високий епідеміологічний ризик цієї популяції. Оцінка ризику туберкульозу включатиме: історію хвороби, клінічне обстеження, рентгенографію легенів та IGRA (аналізи вивільнення інтерферону-гамми): QuantiFERON TB Gold або шкірний тест на туберкулін (TCT). Для пацієнтів з позитивним результатом QuantiFERON або TCT (TCT) ≥ 5 мм показана пневмологічна консультація з питань хіміопрофілактики (проводиться під наглядом пульмонолога; біологічна терапія може бути розпочата як мінімум через місяць профілактичного лікування, лише з явної згоди пульмонолога) . Тільки пацієнтам, які мали негативні початкові тести, рекомендується періодична резекція скринінгу реактивації туберкульозу (включаючи тест QuantiFERON або TCT), якщо це необхідно, але не менше одного року. спочатку використовувався).

Для деталей, що стосуються визначення пацієнтів з високим ризиком та поведінки, якої слід дотримуватися, а також конкретних ситуацій, що трапляються на практиці, лікуючий лікар використовуватиме рекомендації, розширені з Посібника з лікування СА, розробленого Румунським товариством ревматологів.

Враховуючи підвищений ризик реактивації інфекцій вірусу гепатиту В та С, які можуть набути фульмінантних, часто летальних форм, необхідно, щоб хронічні інфекції гепатиту В та С пройшли скринінг перед початком терапії біологічним агентом. Вірусами, які потрібно запитати з трансаміназами перед початком біологічної терапії, є: для вірусу гепатиту В (HBV): HBsAg, анти-HBs антитіла, анти-HBc антитіла (IgG); для вірусу гепатиту С (ВГС): антитіла проти ВГС.

Рішення розпочати біологічну терапію у тих, хто має позитивні вірусні маркери, вимагає чіткого схвалення лікаря, який спеціалізується на інфекційних захворюваннях або гастроентерології, який проведе повну оцінку (печінкової та вірусологічної) пацієнта та порекомендує необхідні профілактичні заходи, встановивши, коли терапія Можна розпочати біологічний стан АС, а також схему моніторингу безпеки печінки. Періодичний скринінг рекомендується проводити на хронічні інфекції вірусу гепатиту В і С, якщо це необхідно, але не менше одного року.

Для деталей, пов’язаних із лікуванням вірусної інфекції гепатиту у пацієнтів з біологічною терапією, лікуючий лікар використовуватиме рекомендації, розширені з Посібника з лікування СА, розробленого Румунським товариством ревматологів, та терапевтичних протоколів хронічного гепатиту, затверджених Міністерством охорони здоров’я та Національним медичним страховим будинком.

Терапевтичні схеми

У пацієнтів, які відповідають критеріям для початку біологічної терапії, лікуючий лікар вибере, залежно від особливостей випадку та характеристик доступних препаратів, біологічний препарат, який він вважає доцільним, згідно з усіма рекомендаціями, що містяться в СЛР препарату.

Зазвичай не рекомендується поєднувати біологічний препарат із синтетичним ремісивом (сульфасалазин).

А. Блокатори TNFα, що застосовуються при SA:

  1. адалімумабум: 40 мг кожні два тижні, підшкірно;
  2. certolizumabum pegol: у пацієнтів без вторинної або непереносимої реакції на раніше застосовувану терапію анти-TNFα; навантажувальна доза становить 400 мг (вводяться 2 підшкірні ін’єкції по 200 мг кожна) на 0, 2 та 4 тижні; рекомендована підтримуюча доза становить 200 мг 1 раз на 2 тижні або 400 мг 1 раз на 4 тижні підшкірно;
  3. етанерцептум (оригінальний та біоподібний): 25 мг двічі на тиждень або 50 мг один раз на тиждень, підшкірно;
  4. голімумабум: 50 мг щомісяця тієї ж дати місяця підшкірно. У пацієнтів із масою тіла> 100 кг, які не досягають клінічної відповіді після 3 або 4 доз голімумабу 50 мг на місяць, дозу 100 мг, що ін’єкційно вводять підшкірно, можна застосовувати один раз на місяць того ж місяця;
  5. інфліксімабум (оригінальний та біоподібний): застосовується у дозах 5 мг/кгс в ЕНП, вводиться на 0 день, а потім на 2 та 6 тижні, потім кожні 8 тижнів.

Б. Блокатори IL17, що застосовуються при СА - секукінумабум: рекомендована доза становить 150 мг/тиждень підшкірно протягом 4 тижнів (1 ін’єкція на 0, 1, 2 та 3 тижні), потім 150 мг/місяць підшкірно (по 1 ін’єкції кожна місяць, починаючи з 4 тижня).

Оцінка реакції на біологічне лікування

Оцінка відповіді на лікування проводиться на 24 тижні лікування з метою класифікації справи як респондента або невідповідача з урахуванням наступних елементів:

  1. Динаміка ASDAS визначається як різниця між попередньою та поточною ASDAS (дельта ASDAS):

- Дельта ASDAS ≥ 1,1 - значне клінічне поліпшення;

- Дельта ASDAS ≥ 2 - значне клінічне поліпшення;

- дельта ASDAS 4); ШОЕ та/або СРБ> 50% з моменту початку лікування.

Лікуючий лікар - це той, хто може правильно оцінити ступінь реакції на терапію та може класифікувати випадок як відповідь або невідповідність на проведене лікування. Поява побічної реакції може зажадати зміни біологічної терапії.

Відсутність вдосконалення критеріїв, заявлених після послідовних змін біологічних агентів, призводить до припинення біологічного очищення.

Еволюція хвороби буде ретельно контролюватися, клінічно та біологічно (щомісяця або принаймні раз на 3-6 місяців), а лікуючий лікар адаптує та модифікує схему лікування, використовуючи ASDAS та BASDAI як показники розвитку хвороби, при цьому терапевтична мета отримання ремісії (неактивне захворювання) або досягнення низького ступеня активності захворювання (захворювання з помірною активністю);

Ставлення до пацієнтів із стійкою ремісією (неактивне захворювання)

Відповідно до рекомендацій EULAR та враховуючи стурбованість щодо мінімізації впливу неявних ризиків біологічного лікування, рекомендується, щоб у пацієнтів із стійкою ремісією (неактивне захворювання) ASDAS ≤ 1,3 та нормальними значеннями ШОЕ та ПЛР при 2 послідовних оцінках інтервал не менше 6 місяців між оцінками) вводиться біологічне лікування слід поступово зменшувати. Це зменшення впливу біологічної терапії проводиться поступово, відстежуючи прогрес пацієнта, з можливістю повернення в будь-який час до початкової схеми у разі еволюційного спалаху захворювання.

Запропонована схема зменшення впливу біологічного агента така:

- адалімумабум 40 мг підшкірно вводять, збільшують інтервал між введеннями до 3 тижнів протягом 6 місяців, потім до одного місяця за умови збереження терапевтичної відповіді;

- certolizumabum pegol: збільшити інтервал між введеннями до 6 тижнів протягом 6 місяців за умови збереження терапевтичної відповіді (режим застосовується, якщо ремісія отримана при дозі 400 мг на 4 тижні). Якщо підшкірно застосовувати 200 мг кожні 2 тижні, інтервал збільшують до 3 тижнів протягом 6 місяців, потім до 4 тижнів;

- етанерцепт (оригінальний або біоподібний) у дозі 50 мг/тиждень. підшкірна ін’єкція - збільшити інтервал між введеннями до 10 днів протягом 6 місяців, потім до 2 тижнів, за умови збереження терапевтичної відповіді. Як варіант, дозу 25 мг кожні 5 днів можна застосовувати протягом 6 місяців, потім 25 мг/тиждень, за умови збереження терапевтичної відповіді;

- голімумабум 50 мг підшкірно вводять, збільшують інтервал до 6 тижнів протягом 6 місяців, потім до 2 місяців, тієї ж дати місяця, за умови збереження терапевтичної відповіді;

- інфліксімабум (оригінальний або біоподібний), що застосовується у дозі, що спричинила ремісію - збільшити інтервал між інфузіями до 10 тижнів протягом 6 місяців, потім до 12 тижнів, щоб не перевищувати інтервал 16 тижнів між введеннями;

- secukinumabum 150 мг підшкірно для ін’єкцій збільшується до 6 тижнів протягом 6 місяців, потім до 2 місяців тієї ж дати місяця за умови збереження терапевтичної відповіді.

Критерії виключення пацієнтів із лікування біологічними методами лікування або протипоказання для них

Лікар-фахівець, який має право призначити конкретне лікування відповідно до рішення Уряду № 720/2008 про затвердження переліку, що містить загальноприйняті міжнародні назви, що відповідають лікарським препаратам, яким користується страхувальник, з особистим внеском або без нього, на основі медичного рецепту, в системі соціального медичного страхування, а також загальноприйнятих міжнародних назв, що відповідають лікарським засобам, що надаються за програмами національні органи охорони здоров’я з подальшими змінами та доповненнями заповнюють лист спостереження/медичний файл, який міститиме необхідні клінічні та лабораторні або візуалізаційні дослідження, дані вноситимуться в комп’ютерну заявку Румунський реєстр ревматичних захворювань.

Рекомендується записати наступні дані як на початку терапії, так і під час перебігу захворювання, що перебуває на лікуванні:

- демографічна та загальна інформація про пацієнта;

- точний діагноз АС;

- історія захворювання (початок, еволюція, попередні схеми лікування - препарати, дози, дата початку та дата припинення лікування, еволюція під лікуванням), наявність системних або несуглобових проявів;

- значний анамнез та супутні захворювання;

- поточний клінічний стан (NAD, NAT, ранкова скутість, функціональний дефіцит);

- БАСДАЙ, АСДАС;

- рівень реагентів гострої фази (ШОЕ, кількісна ПЛР);

- результати скринінгу на туберкульоз (включаючи результат тесту на Квантіферон), думка пульмонолога у разі позитивного результату;

- результати тестів на вірусні гепатити В і С, думка гастроентеролога або інфекціоніста у разі позитивного результату;

- інші відповідні лабораторні дослідження;

- оцінка ступеня остео-суглобових уражень (візуалізація: рентгенологічне/МРТ);

- обґрунтування рекомендації щодо лікування біологічними агентами (перевірка виконання протокольних критеріїв);

- рекомендований біологічний препарат: міжнародна загальна назва та комерційна назва із зазначенням дози та схеми лікування;

- поява та розвиток у разі побічних терапевтичних побічних реакцій, ускладнень, супутніх захворювань.

Анкету BASDAI для загальної оцінки пацієнтом активності захворювання заповнює безпосередньо пацієнт у формі, яку він підписує та датує особисто.

Для початку біологічної терапії рекомендується отримати другий висновок лікаря первинної ланки з ревматології з університетського центру (Бухарест, Яссі, Клуж, Тиргу-Муреш, Констанца, Крайова, Тімішоара) щодо діагнозу, ступеня активності захворювання та потреби встановлення біологічного лікування.

Лікуючий лікар зобов'язаний обговорити з пацієнтом еволюційний стан захворювання, прогноз та ризики ускладнень, обґрунтовуючи показання до біологічного лікування. Будуть детально описані як передбачувані переваги, так і потенційні межі та ризики цих методів лікування, обговорюватимуться різні варіанти лікування (препарати та схеми лікування), а також необхідний моніторинг, щоб пацієнт отримав повну інформацію про всі аспекти лікування. біологічно рекомендований. Лікуючий лікар вимагатиме від пацієнта підписати заяву про інформовану згоду на рекомендоване лікування, яка чітко включатиме загальну міжнародну назву та комерційне найменування рекомендованого препарату, а також буде особисто підписана та датована пацієнтом. Згода є обов’язковою на початку біологічного лікування, а також під час нього, якщо: терапевтичний режим змінюється (загальноприйнята міжнародна назва або комерційний препарат, доза або частота прийому) або якщо пацієнт перебуває під опікою іншого лікуючого лікаря. Лікуючий лікар зобов'язаний зберігати оригінал інформованої згоди.