Лабіринт шляхів догляду - Федерація будинків медицини
лікар загальної практики в медичному центрі Баутіста ван Шоуена та член стратегічної ради Федерації медичних будинків.
Що це за шлях догляду? А якою вона повинна бути? Почнемо з ідеалу: це запланована організація розподілу роботи між першим та другим рядками для клінічних ситуацій, що вимагають практичної співпраці [1] як для оптимізації результатів догляду та здоров'я.
І тоді реальне: шлях догляду - це результат міжсоюзного (лікарів) та міжмутуалістичного співвідношення сил, перекритого медико-мутуалістичним балансом. Наприкінці 2000-х було створено два шляхи догляду: діабет 2 типу та ниркова недостатність.
Діабет 2 типу
Цукровий діабет 2 типу - це патологія, яку можна поділити на кілька підгруп, кожна течія якої не є однорідною.
Його ще називають зрілим діабетом або жировим діабетом, оскільки найчастіше він тісно пов’язаний із зайвою вагою або навіть ожирінням. Поширеність діабету 2 типу є наслідком збільшення поширеності ожиріння. Країна, де ожиріння поширює свої сили (наприклад, США), також має найвищу частку діабетиків. Ожиріння порушує механічний кінець регуляції цукру в крові, включаючи збільшення жиру в організмі, який гірше реагує на інсулін, але надлишок цукру в крові порушує багато клітинних каналів і ферментів. Це пояснює, чому при запуску машини вона діє як замкнене коло, розумний підсилювач: порушується цукор, а також жири та інші побічні продукти. Все це призводить до системної токсичності, яка спричиняє велику кількість захворювань: хвороби нервів, судин, очей, нирок тощо.
Шлях лікування може бути корисним для пацієнтів та соціального забезпечення. Щодо лікування діабету 2 типу, ми знаємо, що пацієнти та лікарі загальної практики неохоче переходять на інсулін. На жаль, ін’єкція іноді необхідна для досягнення бажаних показників рівня цукру в крові. На жаль, оскільки пацієнти з ожирінням, які отримують інсулін, часто набирають вагу, що утримує їх від (можливої) ремісії під час дієти. Тому йшлося про подолання так званої клінічної інерції лікарів загальної практики шляхом звернення до діабетолога. Однак канадські рекомендації передбачають ініціювання інсуліну лікарем загальної практики [2] .
INAMI обрав дві загальні патології, які часто недостатньо керовані. З одного боку, діабет 2 із зазначених вище причин, але також через те, що між загальною медициною та ІНАМІ існував серйозний конфлікт навколо відшкодування витрат реактивних смужок, що вводяться в глюкометр. Лікар загальної практики давно хотів прописати ці смужки, які особливо корисні для профілактики гіпоглікемії, викликаної лікуванням інсуліном, і, до речі, сульфонілсечовин. Шлях лікування представляв собою форму історичного компромісу між пайовими фондами та лікарями загальної практики, які заявили про свої тигетки. Вони нарешті їх отримали, але за умови опіки спеціалізованої медицини, що дещо лоскотало їхню самооцінку. Ми зайшли так далеко, що говорили про тренінг спеціалістів-спеціалістів. Іншим занедбаним станом була ниркова недостатність. Але це не було предметом жодного самозакоханого колу. З іншого боку, це в основному зачіпає людей похилого віку, що зменшує вплив на здоров'я нирок шляхів лікування.
Історія шляху лікування діабету 2 типу
Угода про медичну взаємодопомогу від 19 грудня 2002 р. Передбачала створення робочої групи, відповідальної за формулювання пропозицій щодо обміну даними між лікарями загальної практики та лікарями-спеціалістами (результати обстежень та лікування, скринінг та профілактика певних станів з подальшим певним хронічним умови). Відповідно до медико-мутуалістичної угоди 2005 р. Ця робоча група повинна була розробити конкретні заходи, які посилюють роль лікаря загальної практики та лікаря-спеціаліста та стимулюють пацієнта. Саме цієї дати було обрано перші дві відповідні патології. Медико-мутуалістична угода від 17 грудня 2008 року встановила набуття чинності системою охорони здоров’я з 1 квітня 2009 року. Зрештою це буде трохи пізніше.
Акт 1. Лікарі загальної практики вимагають відшкодування реактивних смужок до тих пір, зарезервованих для монополії діабетологів.
Акт 2. Фахівці вважають, що введення інсуліну є занадто пізнім і що інсулінотерапію слід довірити діабетологам. У звіті Федерального центру експертизи з питань охорони здоров’я (KCE) [3] про моніторинг діабету підраховано, що епідемія ожиріння, а отже, діабету 2 типу, не може бути поглинена діабетологами і що це Моніторинг діабетиків 2 повинен бути довірений до першого рядка, але за умови його зміцнення та вдосконалення організації (мультидисциплінарна команда, вихователь діабетику, медсестри-діабетики тощо). KCE хоче присвятити роботу діабетиків складним схемам інсуліну !
Акт 3. Створення робочої групи "лікувального шляху", яку вперше очолив Філіп Вандермерен, на той час президент GBO, бельгійська група лікарів загальної практики.
Акт 4. Блокування поняття складного пацієнта, висунутого GBO, відставка Філіппа Вандермерена з посади голови робочої групи.
Акт 5. Розбіжності щодо обов’язкового відвідування ендокринолога/діабетолога. Отримання контракту на самоуправління/освіту (лікарем загальної практики), який заглибиться.
Акт 6. Запуск шляхів догляду, негативні реакції, особливо на півдні країни, як діабетологів (через страх втратити монополію: домовленість, для пацієнтів із складною інсулінотерапією), так і лікарів загальної практики (проти нагляду за ними).
Чи успішно подорож для діабетиків? ?
Числово ми можемо сказати так. Але ... Так, оскільки за кілька років товариства взаємних відносин зафіксували різко збільшилася кількість поїздок: 8 528 у 2010 році проти 73 721 у 2017 році. Але майже 10% пацієнтів померли. Отже, є 65 600 активних поїздок на діабет 2.
Крім того, зросла абсолютна кількість діабетиків. За оцінками 2010 року, 525 400 людей порівняно з 540 000 сьогодні, тобто збільшення на 14% діабетиків типу 2 на шляху до лікування (відсоток, який, проте, здається занадто високим, враховуючи те, що для дотримання всіх інсулінів необхідно додати домовленості з діабетологами). пацієнти з пероральним антидіабетиком).
Спочатку подорожі не йшли добре у Валлонії та Брюсселі: 16% зацікавлених пацієнтів порівняно з 78% у Фландрії. Поточні цифри ще більше підтверджують цю різницю, хоча вона дещо звузилась: 25% проти 75%. Це підтверджує жарт, який я розпочав у робочій групі до роботи: "поїздки у Фландрію, а діабетиків у Вальбруксію ..."
Що можна сказати після вищезазначеного аналізу? Шлях до лікування був породжений невдалим компромісом між суперечливими цілями: GBO та Федерація медичних будинків хочуть систему, побудовану з первинної медичної допомоги, яка передбачає всю допомогу, яку вони можуть зробити правильно, без участі другої лінії. Для більш важкого та складного догляду, де необхідна підтримка фахівця, створюються маршрути догляду, які організовують розподіл завдань між двома лініями, не залишаючи за собою догляд за першим. Це застосування принципу субсидіарності, що викликає шалене стимулювання. Що стосується взаємних фондів, то мова йшла про контроль відшкодування витрат на виплату тигет у дуже закритих рамках, побоюючись збільшення витрат лікарів загальної практики. Для Бельгійської асоціації медичних спілок (ABSyM) мова йшла про захист необмеженого розширення галузі спеціалізованої медицини.
Що можна сказати про шлях лікування нирок ?
Результати за регіонами навіть більш протилежні, ніж для діабетичних подорожей. Не суперечливий, цей шлях мав феноменальний успіх у Фландрії. Також нефрологи запустили машину. І що ми спостерігаємо? Значна частина пацієнтів є надзвичайно старими (від 56% до 60% старше 75 років), для яких профілактичні заходи неефективні (ми можемо очікувати лише невеликого виграшу з точки зору років життя або навіть, можливо, з точки зору якості життя ). Дані, отримані в результаті оцінок, також показують, що у багатьох зареєстрованих пацієнтів функція нирок краща, ніж та, яка виправдовує лікування шляхом лікування (більше, ніж набагато більше 45 мл клубочкової фільтрації). Нефрологи, присутні під час останнього оцінювання в INAMI, самі побажали більш широкого відбору для зарахування та підтримки курсу.
Під час оцінки 2017 року (представленої в 2018 році) кількість пацієнтів, які були залучені до оцінки хронічної ниркової недостатності (ХНН), становила 18 000, але лише 15 000 з них можна було оцінити за даними загальносвітової медичної картки порівняно з 21 000 за даними інтермутального агентство (AIM).
Існує більш пильне спостереження за фахом та лікарем загальної практики. Спостереження за кількістю контактів до та після подорожі CRI показує, що більшість направлених пацієнтів вже проходили щорічне обстеження у лікарів-спеціалістів (82%) та/або двічі на рік у лікарів загальної практики (92%). Це підтверджує неконкурентний характер моніторингу передтермінальної ниркової недостатності (на відміну від діабету 2 типу, при якому половина діабетиків без інсуліну лікується діабетологами).
Глобальна оцінка
Незважаючи на вроджену ваду розвитку системи, з цікавістю буде зазначено, що ще до запуску шляхів догляду показники догляду покращились, обговорення шляхів догляду пролило світло на можливості кращого дотримання рекомендацій щодо догляду за діабетом. Ще одне позитивне зауваження: покращення, як правило, зберігалося між запуском і сьогодні. Але ви повинні знати, що у нас немає контрольної групи (діабетики, які не пройшли обстеження, рідко можна порівняти).
Нам довелося б повернутися до початкової ідеї Філіпа Вандермерена: визначити складного пацієнта. Потім розподіліть допомогу для цього пацієнта. А для складних пацієнтів, які потребують безпосереднього втручання фахівця, розробіть певний шлях із загального шляху [4] .
Згідно з цією гіпотезою, Федерація медичних будинків та GBO могли б приєднатися та підтримати оновлені маршрути та сприяти їх конкретній реалізації. Тим простіше, що команди медичних будинків випереджають організацію багатопрофільної амбулаторної допомоги. Якщо правонаступництво міністра Меґі Де Блок дозволить нам це зробити, ми почнемо знову до складного пацієнта (який отримає вигоду від збільшених відшкодувань) та загального шляху, що адаптується до кожної конкретної ситуації. Мріяти не заборонено.
[1] Ми виключаємо випадки телеконсультацій/телефонних консультацій зі спеціалістами, які апріорі можуть стосуватися всіх клінічних ситуацій.
[2] С. Харріс, Дж. Ф. Йейл, Е. Демпсі “Чи можуть сімейні лікарі допомогти пацієнтам успішно розпочати терапію базальним інсуліном? Рандомізоване дослідження титруваного пацієнтом інсуліну гларгіну порівняно із стандартною пероральною терапією: уроки сімейної практики з канадського дослідження INSIGHT ”, канадський сімейний лікар, вип. 54, квітень 2008 р.
[3] Якість та організація допомоги при цукровому діабеті 2 типу KCE повідомляє вип. 27 Б, 2006 рік.
[4] Що ми почали виробляти в Інамі до того, як міністр охорони здоров’я заблокував його, щоб розпочати домашні госпіталізації, раннє повернення та інші проекти з хронічних хвороб.