Лапароскопічна гістеректомія сучасний варіант лікування - EMCB

ХІРУРГІЯ EMC ЖОВТНЯ
автори: Р. Мунтеану *, Ч. Копаеску, Ч. Драгоміреску
* Доктор Рубін Мунтеану, хірург, доцент клініки загальної хірургії (проф. Корнеліу Драгоміреску, доктор філософії), У.М.Ф. «Керол Давіла», св. Іоан », Бухарест.

сучасний

У клініці загальної хірургії клінічної лікарні «Святий Іоанн» я розпочав лапароскопічний підхід до патології матки в 1995 році; До грудня 2003 року було прооперовано 141 пацієнта, у яких була проведена повна або проміжна гістеректомія, в деяких ситуаціях пов'язана з іншими хірургічними втручаннями. Основним показанням був фіброматоз матки з подальшим опущенням матки та важкою дисплазією шийки матки. Вік пацієнтів становив від 25 до 81 року, а вага вирізаних шматочків від 150 до 2200 грам. Спочатку я зупинив свій вибір на лапароскопічному допоміжному вагінальному підході, але з накопиченням досвіду і, особливо у випадках ожиріння, вузьких та довгих піхв або розмірів матки понад 12 см, я віддав перевагу повністю лапароскопічній техніці. Відносні недоліки лапароскопічного підходу (більша тривалість хірургічного втручання, використання дорогого обладнання) повністю компенсуються перевагами (швидке післяопераційне відновлення, зменшена госпіталізація, підвищення задоволеності пацієнта).

Гінекологічна лапароскопічна хірургія розпочалася задовго до операцій на травленні, коли Палмер і Семм були всесвітньо відомими. Ми лише згадуємо, що в 1947 р. Рауль Палмер опублікував монографію "Техніка та інструментарій гінекологічної целіоскопії" (1), щоб дати уявлення про стан лапароскопічної гінекології задовго до того, як цей підхід застосовується в загальній хірургії.

Перший опис процедури лапароскопічної абляції матки належить Гаррі Рейху, який у 1983 р. Описав гістеректомію з лапароскопічною допомогою, щоб у 1988 р. Він міг виконати першу повністю лапароскопічну тотальну гістеректомію. Рейх також виконує першу повністю лапароскопічну гістеректомію і, власне, першу гістеректомію з лімфаденектомією таким чином (2).

Що стосується різних методів лапароскопічної гістеректомії, то в даний час в літературі існує кілька класифікацій (Garry and Reich, Johns and Diamond, Mage), відносно складних і важких для використання в клінічній практиці (2, 3, 4).

Щоб уникнути плутанини, пов’язаної з термінологією хірургічних процедур, а також для спрощення класифікацій, що використовуються в даний час, ми вважаємо, що корисно визначити з початку ряд термінів.

- Ластереоскопічна гістеректомія - це процедура, при якій до маточних ніжок підходять трансвагінально, незалежно від обсягу лапароскопічного часу, проведеного до або після наближення маткових артерій.

- Цілісна лапароскопічна гістеректомія - це техніка, при якій перехоплення ніжок матки виконується лапароскопічно.

У період 9 років (1995-2003),

в хірургічній клініці клінічної лікарні "Sf. Ioan" в Бухаресті проведено 141 лапароскопічну гістеректомію та 909 класичних гістеректомій. Слід зазначити, що у 29 випадках, коли відкрито звертались до них, були пов’язані лапароскопічні процедури (холецистектомія у переважній більшості випадків). Як відсоток, лапароскопічну гістеректомію проводили у 13,4% випадків.

на рис. 1 показана еволюція кількості лапароскопічних гістеректомій залежно від року. Окрім періоду перших 4 років (в якому домінують резерви хірургів у цьому підході, але також недостатність технічних засобів), спостерігається посилений приріст за останні 5 років.

Рис. 2 відображає частку між відкритими та лапароскопічними втручаннями, відзначаючи з кожним роком збільшення частки лапароскопії. Однак динаміка лапароскопічної гістеректомії була набагато нижчою порівняно з іншими лапароскопічними процедурами, які в даний час проводяться в нашій Клініці: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, апендицектомія, адреналектомія, але вища за інші лапароскопічні процедури, наприклад звернені до колоректальної або ниркової патології.

Показаннями підходу до лапароскопу, c в аналізованій серії, були:

- фіброматоз матки - 115 випадків

- опущення матки гр. II та III - 20 справ

- важка дисплазія шиї - 6 випадків

Слід зазначити, що до цього часу ми розглядали лише випадки доброякісної патології, причому мотивація пов’язана з кон’юнктурними факторами, а не з концептуальними аспектами. Незважаючи на те, що методи лапароскопічної збільшеної лімфаденогістероколпектомії були описані Рейхом з 1991 року і в даний час практикуються в багатьох центрах, ознаки лапароскопічного підходу при злоякісній генітальній патології все ще є предметом дискусій та суперечок (5). Що стосується випадків новоутворень (незалежно від їх локалізації), ми вважаємо, що до них можна підходити лапароскопічно лише тоді, коли операційна команда достатньо навчена практиці цих процедур, щоб не порушувати онкологічні принципи.

Вік пацієнтів в аналізованій групі становив від 25 до 81 року, у середньому 46,4.

Види виконуваних операцій показані на рис. 3.

Спостерігається, що переважна більшість втручань були тотальною гістеректомією з двосторонньою (71,63%) або односторонньою анексектомією (14,89%), менша кількість була представлена ​​міжосьовою гістеректомією (4,25%). Аналізована група також включає 12 міомектомій та 1 субтотальну гістеректомію. Аргументами, що враховувались при виборі операційної процедури, були вік, пов’язана з цим допоміжна патологія, ступінь медичної освіти пацієнтів та можливість подальшого контролю, а також їх переваги.

Рис. 4 включає хірургічні процедури, пов'язані з лапароскопічною гістеректомією.

Спостерігається, що у переважній більшості випадків була пов'язана одностороння або частіше двостороння анексектомія (87,9%). У 14 пацієнтів одночасно проводили передню та задню кольпоперинеорагії. Інші асоціації були представлені: холецистектомія (19 випадків), апендицектомія (5 випадків), цистектомія яєчників (4 випадки) та пупкова грижа (2 випадки).

Щодо варіанту використовуваної техніки відбулася цікава та важлива зміна із збільшенням досвіду операторів, як це видно з рис. 4, 5 і 6. Таким чином, у 2003 р. Співвідношення між гістеректомією з лапароскопічною допомогою (HVAL) та повністю лапароскопічною гістеректомією (HL) було змінено на користь останньої.

Критеріями вибору методу лапароскопічної допомоги були: повне опущення матки, матка матки та менший досвід роботи з лапароскопічними методами.

Для вибору повністю лапароскопічної методики гістеректомії були наведені наступні аргументи: вузька піхва, відсутність пролапсу, великі розміри матки та ожиріння.

Щодо переходу на відкриту техніку, ми зареєстрували 7 випадків, що становить 4,96%. Цей показник порівнянний із показником, зафіксованим у випадку лапароскопічної холецистектомії, але ситуації різні, оскільки у випадку з гістеректомією це вибрані випадки, що не є проблемою у випадку холецистектомії. З 7 випадків конверсії 6 були навмисними конверсіями, оскільки з початку втручання оператори оцінили відсутність умов, що дозволяють проводити процедуру лапароскопічно (особливо це стосується розмірів матки - 4 випадки, 1 випадок адгезивного синдрому інтенсивний і 1 випадок з множинними фіброматозними вузликами з інтралігаментарним розвитком). лише в одному випадку це було необхідним перетворенням, пов’язаним з утворенням крововиливу з ніжки матки, що вимагало відкритого гемостазу.

Обладнання та інструменти. Використовуване обладнання є загальним для будь-якого звичайного набору для лапароскопії, з згадуванням того, що в деяких випадках ми використовували додаткове обладнання, а саме електромеханічний морселятор. (Сторц).

Застосовуваний прилад був звичайним, до якого додано матковий маніпулятор (тип канюлі Semm або штовхач Клермон-Феррана).

Положення пацієнтів на операційному столі є дещо зміненим гінекологічним, тобто стегна згинаються під кутом 130º на животі (див. Рис. 8). Після дослідницького часу стіл ставлять у Тренделенбург на 30-35º.

Оператор розміщений праворуч від операційного столу, а оператор - з лівого, тоді як допоміжний засіб, який обробляє штовхач матки, розташований між стегнами пацієнта. У деяких випадках оператору та оператору доводилося змінювати положення через важчий доступ до лівих ніжок матки. У вагінальний час оператора поміщають між стегнами пацієнта, подібно до будь-якого вагінального втручання.

Інсуфляцію очеревинної порожнини проводили пункцією голкою Вересса, підшкірною або лівим флангом, або відкритим методом Хассона, кращим у разі рубця живота. Робочий тиск, який використовувався, становив 12 мм рт.

Зазвичай ми застосовували техніку з 3 троакарами: підшкірним оптичним троакаром та 2 робочими троакарами розміром 10 та 5 мм в клубових ямках, праворуч та ліворуч, відповідно. У певних ситуаціях (велика матка, великі кісти яєчників) ми ввели додатково 5 надлобкових троакарів (рис. 9).

Для ситуацій, в яких була проведена холецистектомія, одночасно з операцією, я розпочав втручання у стандартному положенні із звичайно розміщеного подрібнювача для висічення жовчного міхура, а після його повного від'єднання припаркував його праворуч між гепатофренічними і відновив гістеректомія, як описано вище. Витяг обох частин проводили трансвагінально.

Після введення оптичного троакара ми провели повне дослідження порожнини очеревини, у 6 випадках (згаданих вище), враховуючи, що неможливо виконати операцію лапароскопічно, і як такі ці випадки були негайно переведені на відкриту техніку.

Після розміщення працюючих троакарів та під лапароскопічним контролем вводиться пристрій для маніпуляції з маткою, який відіграє дуже важливу роль і з яким слід правильно розміщувати та поводитись.

Перехоплення попереково-яєчникових ніжок здійснюється за допомогою моно- та біполярної коагуляції. На початку досвіду я використовував у деяких випадках перев'язку позатілесним вузлом, але методика є більш трудомісткою, і з цієї причини я відмовився. Круглі зв’язки також лікуються за допомогою моно- та біполярної коагуляції.

Згодом перерізаються передні листки широких зв’язок, відповідні розрізи з’єднуються на рівні перешийока матки; Далі матковий сечовий міхур знімають у правильній площині, що згодом полегшує безпечний підхід до маточних ніжок та передньої кольпотомії (2).

Після підйому матки за допомогою маточного маніпулятора надрізають задні листки, а матково-крижові зв’язки та очеревину, що покривають дно заднього піхвового мішка, розсікають. Відсуваючи черепну матку ліворуч, оголюється права маточна ніжка, а відштовхуванням ліва і черепна - ліва ніжка матки. Спосіб лікування маткових судин (найскладніший час втручання) залежить від уподобань кожного оператора та від місцевої анатомічної ситуації. З часом наші уподобання змінилися, починаючи від вагінального підходу ніжок матки (гістеректомія з допомогою лапароскопічної допомоги) до підходу за допомогою перев’язки або біполярної коагуляції (інтегральна лапароскопічна гістеректомія). У деяких випадках я також застосовував затискачі або комбіновані методики, одна ніжка підходила лапароскопічно, а друга вагінально. У 2 випадках ми використовували перехоплення маткових артерій у початку (техніка Колера).

Після перехоплення ніжок матки проводять циркулярну кульдотомію на рівні дна вагінального мішка за допомогою монополярного гачка, при цьому рівень розрізу ведеться краєм маточного маніпулятора (2,5).

Витяг шматка здійснюється трансвагінально, або безпосередньо (якщо розміри дозволяють), або після різання. Коли у мене в розпорядженні не було електромеханічного морцелятора, я вдався до поздовжнього розрізу матки трансвагінальним шляхом.

Я виконував кульдорафію, в переважній більшості випадків, трансвагінальним шляхом, а кольпосуспензію на круглих зв’язках лапароскопічним шляхом після повторного інсуффування порожнини очеревини. У деяких перших випадках я також практикував перитонізацію тазу, але пізніше я здався. В основному я виконував дренаж тазу за допомогою трубки протягом 24 - 48 годин.

В аналізованій групі ми зареєстрували 7 переходів на відкриту техніку, що становить 4,96% випадків.

Причинами конверсії були: випадки крововиливу c (1 випадок),

розмір матки (4 випадки), множинні інтралігаментарні фіброматозні вузлики (1 випадок), сильний деніальний синдром (1 випадок)

Що стосується інтраопераційних інцидентів, ми повинні згадати відносно високу частоту геморагічних інцидентів, особливо у перших 50-60 випадках, щодо яких ми хочемо зробити деякі роз'яснення.

Перш за все, нам не вдалося провести їх чітке чисельне визначення через відсутність точних даних в робочих протоколах, де були згадані лише ті, що визначали зміну рішення оператора (застосування кліпів після біполярної коагуляції, завершення до вагінальний гемостаз, перехід на відкриту техніку).

По-друге, ми повинні згадати різну тяжкість цих інцидентів:

- Незначні випадки - ретроградне крововилив, починаючи від рівня висічного шматка, шляхом крадіжки з тканинами до тягових маневрів. Цей тип крововиливу, радше дратуючи, ніж небезпечний, забруднюючи операційне поле та затемнюючи зображення, або ігнорувався, або вирішувався біполярною коагуляцією. Також у незначні геморагічні випадки ми включили ситуації, коли під час розрізу попереково-яєчникових зв’язок або ніжок матки було виявлено, що біполярної електрокоагуляції було недостатньо, і як така вона була негайно завершена, втрата крові була незначною.

- Основні випадки - всі ситуації були на рівні маточних ніжок і вимагали проведення гемостазу за допомогою іншої техніки, ніж спочатку використовувана, як було згадано вище. лише в одному випадку це було неможливо, і гемостаз проводився після необхідності медіанної пубо-субпупкової лапаротомії.

Післяопераційні ускладнення були представлені:

- ураження сечового міхура (1 випадок), консервативне лікування, при сприятливому розвитку;

- травми прямої кишки (1 випадок) через неналежне поводження з морцелятором. Ураження було розпізнано інтраопераційно, коли шов рани прямої кишки виконували лапароскопічно. Післяопераційна еволюція була несприятливою, з встановленням післяопераційного фекального перитоніту, який вимагав відкритого повторного втручання;

- гостра затримка сечі (1 випадок);

- вагінальні гранульоми (9 випадків) у пацієнтів, яким була проведена ластереоскопічна гістеректомія;

Середня кількість днів госпіталізації у випадку пацієнтів з лапароскопічною операцією поступово зменшувалась з 1995 по 2003 рік, як показано на рис. 10.

Лапароскопічна гістеректомія є частиною передових методів малоінвазивної хірургії, успіх втручання обумовлений відповідним вибором випадків та досвідом операційної групи.

Одностайно визнані переваги лапароскопічних процедур повністю підтверджуються у випадку гістеректомії:

- швидке післяопераційне відновлення, невелика тривалість госпіталізації, низький рівень ускладнень;

- відмінна візуалізація операційного поля;

- дуже хороший косметичний вигляд, підвищена задоволеність пацієнта;

- можливість асоціювання інших втручань в умовах тієї ж тім'яної травми.

Щодо недоліків цієї техніки, слід зробити деякі уточнення:

- Час операції збільшується порівняно з класичним втручанням, але лише на етапі навчання методу; З нашого досвіду, тривалість операції поступово скорочувалася з 7 годин у 1995 році до 1,5-2 годин у 2003 році.

- Переваги гістеректомії вагінальним підходом незаперечні, але ця методика застосовується у невеликій кількості випадків. Наприклад, у Великобританії понад 80% випадків проводяться на животі (5).

- Висока вартість обладнання та інструментів компенсується нижчою госпіталізацією та швидшою соціально-професійною інтеграцією.

Порівняно обмежені показання до лапароскопічного підходу також представляють проблему, яка належить до початкової стадії, збільшення досвіду, що визначає розширення показань.

Е. Тарковяну - Елементи лапароскопічної хірургії, т. 1, Видавництво Дософтей, Яссі, 1996.

Gh. Peltecu - Гінекологічна лапароскопічна хірургія - принципи та техніка, Видавництво BICALL, Бухарест, 2001.

Shyam V Desai, Kurien Joseph - Гінекологічна ендоскопічна хірургія: сучасні концепції, видавництво Jaypee, Нью-Делі, 2002.

С. Дука - Лапароскопічна хірургія, Видавництво Паралельно 45, 2001.

А. Лоуер, К. Саттон, Г. Грудзинскас - Вступ до гінекологічної ендоскопії, видавництво Isis, Оксфорд, 1996 р.