Лапароскопічна нефректомія при полікістозі нирок є здійсненною та відтворюваною Урофранс

Вступ

Аутосомно-домінантне полікістоз нирок (ADPKD) є найпоширенішим генетичним захворюванням нирок. Характеризується повільним і прогресивним початком кісти нирок. Це стосується у Франції трохи менше однієї людини з 1000 [1 Simon P., Le Goff JY, Ang KS, Charasse C., Le Cacheux P., Cam G. Епідеміологічні дані, клінічні та прогностичні особливості аутосомно-домінантного полікістозу захворювання нирок у французькому регіоні Нефрологія 1996; 17 (2): 123-130

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. ADPKD може ускладнюватися болем, каменями в нирках, крововиливами або кістозною інфекцією [2 Grantham J.J. Clinical Practice. Аутосомно-домінантний полікістоз нирок N Engl J Med 2008 2 жовтня; 359 (14): 1477-1485 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Деякі з цих ситуацій можуть вимагати нефректомії. Крім того, майже 10% пацієнтів з ADPKD перейдуть у термінальну стадію ниркової недостатності та стануть кандидатами на трансплантацію нирки. Коли нирка велика, може знадобитися зробити нефректомію, щоб звільнити клубову ямку для імплантації трансплантата.

Нефректомія для ПКРАД проводиться класично відкритим підходом, що вимагає підреберного розрізу або значної люмботомії через розмір нирок [3 Беннетт А. Білатеральна нефректомія у пацієнтів з полікістозом нирок Surg Gynecol Obstet 1973; 819-820

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. На основі досвіду нефректомії при раку кілька серій повідомляють про використання лапароскопічного шляху [4 Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, Sung GT, Schweizer DK, Braun WE Лапароскопічна двостороння синхронна нефректомія при аутосомно-домінантній полікістозі нирок: початковий досвід J Урол 2001; 165 (4): 1093-1098 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб побачити Бібліотеку, 5 Коен Д., Тимсіт М.О., Кретьєн Ю., Тіоунн Н., Василіу В., Мамзер М.Ф. та ін. Місце нефректомії у пацієнтів з аутосомно-домінантним полікістозом нирок у дорослих, які очікують трансплантації нирки Прог Урол 2008; 18 (10): 642-649 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб побачити розділ `` Список літератури '', 6 Desai M.R., Nandkishore S.K., Ganpule A., Thimmegowda M.Перплантаційна лапароскопічна нефректомія при полікістозі нирок у дорослих: досвід одного центру Br J Urol 2008; 101 (1): 94-97

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 7 Bendavid Y., Moloo H., Klein L., Burpee S., Schlachta C.M., Poulin E.C., et al. Лапароскопічна нефректомія при аутосомно-домінантному полікістозі нирок Surg Endosc 2004; 18 (5): 751-754

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 8 Dunn M.D., Portis A.J., Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Rothstein M., McDougall E.M., et al. Лапароскопічна нефректомія у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок та аутосомно-домінантним полікістозом нирок Am J Ниркові дис 2000; 35 (4): 720-725 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб переглянути розділ Довідкова література, 9 Binsaleh S., Al-Enezi A., Dong J., Kapoor A. J Ендурол 2008; 22 (4): 675-680 [перехресне посилання]

Метою цього дослідження було повідомити про наш досвід лапароскопічної нефректомії для ПКРАД, щоб показати його доцільність та відтворюваність.

Пацієнти та методи

Ми ретроспективно розглянули всі лапароскопічні нефректомії, проведені для АДПКД, з грудня 2007 року (дата, коли ми вирішили систематично оперувати їх за допомогою лапароскопії) та лютого 2012 року. Три хірурги послідовно оперували тридцять дев'ять пацієнтів.

Ми зібрали такі дані: стать, вік, індекс маси тіла (ІМТ), бал ASA, найбільший розмір нирки, виміряний на сканері, вага оперативної частини, тип показання, інтраопераційна крововтрата, кількість переливань, післяопераційні ускладнення за Клавієном та тривалість перебування.

Хірургічна техніка: ми систематично застосовували трансперитонеальний шлях. Пацієнта встановлюють у положенні три чверті. Особливо обережно захищають артеріовенозну норицю, якщо вона є. Доступ до очеревинної порожнини здійснюється за допомогою міні-лапаротомії на рівні пупка. Ми використовуємо 30 ° оптику та чотири троакари: 5 мм на рівні епігастральної западини, яка буде служити для нахилу печінки, 5 мм у підребер'ї, 5 мм у фланку (для підняття нирки) та 12 мм у клубова клубова кістка (малюнок 1).

Розміщення троакарів.

Товста кишка і дванадцятипала кишка відшаровуються, щоб оголити передній аспект нирки. Часті спайки між органами травлення та нирками. Потім надниркова фасція розрізається таким чином, щоб увійти в контакт з м'язом псоаса, який становить задню площину розсічення. Сечовід ідентифікують, а потім ділять його між двома кліпсами. Ниркова ніжка поступово розсікається. Зазвичай його висувають кісти. Судна розміщені між 10-мм затискачами Hem-O-Lok. Потім нирку випускають у площину простої нефректомії, зберігаючи надниркову залозу. Зазвичай кісти не потрібно руйнувати. Нирку витягують із черевної порожнини, збільшуючи пупковий розріз або через невеликий розріз Пфанненштиля. Залежно від його розміру його можна витягти як цілісний фрагмент, так і фрагментовано на рівні рубця. У відділі нирок залишають сток редону та видаляють його на 1 день, якщо рідина прозора. Катетер сечового міхура видаляється в перший день. Годування та мобілізація відновлюються якомога швидше. Виписка дозволена, як можна раніше, на третій післяопераційний день, за винятком випадків ускладнення, що вимагає госпіталізації.

Результати

За чотири роки ми прооперували 39 пацієнтів (21 чоловіка та 18 жінок). Середній вік становив 55 років (41–71 рік), і середній ІМТ у них був 25 кг/м 2 (16–33 кг/м 2). Тридцять пацієнтів знаходились на діалізі, у 31 - артеріовенозна фістула. Найдовша вісь оперованих нирок становила в середньому 22,5 см (13,5–30 см). Більшість пацієнтів (32 пацієнти, 82%) були прооперовані, щоб звільнити місце для трансплантації. В інших випадках нефректомія проводилася через сильний біль (вісім пацієнтів, 20%), рецидивуючі кістозні інфекції (чотири пацієнти, 10%) або розлади травлення (шість пацієнтів, 15%). У більшості випадків ми видалили праву нирку (29 пацієнтів, 74%). Характеристики пацієнта представлені в таблиці 1.

Середній час роботи становив 167 хвилин (90–310 хв). Середня втрата крові становила 200 мл (10–1500 мл). Дві відкриті конверсії потрібні були один раз через рану селезінки, що вимагала спленектомії, і один раз через неможливість отримати доступ до ніжки на дуже великій нирці. Шістьох пацієнтів (15%) переливали. Тривалість перебування становила 5,2 дня (3–11 днів). У післяопераційному періоді пацієнти застосовували в середньому 15 мг (0–56 мг) морфіну. Було 11 ускладнень (28%, таблиця 2), включаючи шість незначних (Clavien 1 і 2) та п’ять основних (Clavien> 2).

Середня вага оперативної частини становила 1328 г (590–2700 г). Пухлини нирки не виявлено.

Обговорення

Відкритий підхід вже давно є еталоном для нефректомії для ПКРАД. Однак цей підхід вимагає великого підреберного розрізу або люмботомії, що призводить до значної захворюваності: Беннет повідомляє про 38% ускладнень та 3% смертності у серії з 31 пацієнта, які отримували відкриту нефректомію [3 Bennett A. Двобічна нефректомія у пацієнтів з полікістоз нирок Surg Gynecol Obstet 1973; 819-820

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Пізніші публікації повідомляють про рівень ускладнень від 36 до 40% [4 Gill I.S., Kaouk J.H., Hobart M.G., Sung G.T., Schweizer D.K., Braun W.E. J Урол 2001; 165 (4): 1093-1098 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Список літератури», 10 Rozanski J., Kozlowska I., Myslak M., Domanski L., Sienko J., Ciechanowski K., et al. Попередплантозна нефректомія у пацієнтів з аутосомно-домінантним полікістозом нирок Пересадка Proc 2005 рік; 37 (2): 666-668 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 11 Kirkman M.A., van Dellen D., Mehra S., Campbell A D., Tavakoli A., Pararajasingam R., et al. Рідна нефректомія при аутосомно-домінантному полікістозі нирок: до або після трансплантації нирки? Br J Urol 2011 р .; 108: 590-594 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Саме для зменшення захворюваності лапароскопічний шлях був описаний у деяких новаторських серіях [4 Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, Sung GT, Schweizer DK, Braun WE. Лапароскопічна двостороння синхронна нефректомія при аутосомно-домінантній полікістозі нирок: початковий досвід J Урол 2001; 165 (4): 1093-1098 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Однак їх кількість була обмеженою, а результати відносно суперечливими [6 Desai M.R., Nandkishore S.K., Ganpule A., Thimmegowda M.Perosplantación laparoscopic нефректомія при полікістозі нирок у дорослих: досвід одного центру Br J Urol 2008; 101 (1): 94-97

Наша серія, яка включає значну кількість пацієнтів, показує, що лапароскопічна нефректомія при полікістозі нирки є здійсненною та відтворюваною. Ми спостерігали кілька основних ускладнень (5/39), більшість з яких відповідали тромбозу артеріовенозних нориць. Післяопераційний період проходить гладко у переважній більшості випадків із швидким відновленням транзиту (в середньому два дні), незначним споживанням анальгетиків та обмеженим перебуванням у лікарні п’ять днів.

Лапароскопічна полікістозна нефректомія нирок - відтворювана техніка. З нашого досвіду, перші 20 пацієнтів прооперував один хірург, а потім процедуру розподілили серед двох інших хірургів у бригаді без різниці в термінах операції та захворюваності.

Переваги лапароскопічної нефректомії перед звичайною хірургічною операцією добре відомі для зруйнованих нирок та пухлин нирок T1-T2 [12 Ljungberg B., Hanbury D.C., Kuczyk M.A., Merseburger A.S., Mulders P.F., Patard J.J., et al. Рекомендація щодо нирково-клітинної карциноми Eur Urol 2007; 51: 1502-1510 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Усі серії повідомляють про коротший термін перебування в лікарні, рідше ускладнення та швидше повернення до роботи [13 Deane L.A., Clayman R.V. Лапароскопічна нефректомія при раку ниркової клітини: радикальна та загальна Br J Urol 2007; 99: 1251-1257 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури", 14 Breda A., Finelli A., Janetschek G., Porpiglia F., Montorsi F. Eur Urol 2009; 55: 836-850 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Через великий обсяг полікістозу нирок та сприйняття, безсумнівно, більш складного жесту, лапароскопія довше використовувалася для нирок ПКРАД і залишається обмеженою лише експертними центрами з лапароскопії. Наша серія показує, що лапароскопія можлива незалежно від пацієнта. Починаючи з 2007 року, коли ми розпочали наш лапароскопічний експеримент для нирок PKRAD, ми оперували всіх пацієнтів лапароскопічно, не роблячи жодного відбору.

Ми застосовували виключно трансперитонеальний підхід. Ми вважаємо, що це найбільш підходящий шлях, оскільки він дозволяє працювати у більшому просторі, мобілізувати нирку та легше розтинати ніжку. Лише дві серії повідомляють про досвід нефректомії при PKRAD ретроперитонеальним шляхом [4 Gill I.S., Kaouk J.H., Hobart M.G., Sung G.T., Schweizer D.K., Braun W.E. J Урол 2001; 165 (4): 1093-1098 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 15 Game X., Vaessen C., Mouzin M., Mallet R., Malavaud B., Sarramon J.P., et al. Лапароскопічна ретроперитонеальна нефректомія при полікістозі нирок: попередні результати Прог Урол 2003; 13 (2): 215-221

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. У хірургії пухлини нирок ніколи не було виявлено різниці між двома методами щодо захворюваності та смертності [16 Desai MM, Strzempkowski B., Matin SF, Steinberg AP, Ng C., Meraney AM, et al. Проспективне рандомізоване порівняння трансперитонеальної та ретроперитонеальної лапароскопічної радикальної нефректомії J Урол 2005 рік; 173 (1): 38-41 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Описану техніку можна критикувати за розбиття оперативної частини. Ця фрагментація необхідна в більшості випадків, щоб обмежити розмір розрізу та зберегти переваги лапароскопії щодо тім'яної травми та болю. Ця фрагментація представляє теоретичний ризик роїння у разі пухлини нирки. Однак цей ризик видається обмеженим. Частота раку нирок у популяції PKRAD ідентична захворюваності серед загальної популяції [17 Gatalica Z., Schwarting R., Petersen R.O. Рак ниркових клітин за наявності полікістозу нирок дорослих Урологія 1994; 43 (1): 102-105 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Довідкові матеріали»], і кожен пацієнт має передопераційне сканування черевної порожнини. При гістологічному дослідженні ми не виявили жодної доброякісної чи злоякісної пухлини. У літературі описаний лише один випадок пухлини після операції [8 Dunn M.D., Portis A.J., Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Rothstein M., McDougall E.M., et al. Лапароскопічна нефректомія у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок та аутосомно-домінантним полікістозом нирок Am J Ниркові дис 2000; 35 (4): 720-725 [інтер-посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Іншим потенційним недоліком є розрив інфікованих кіст у черевній порожнині під час дисекції, що представляє теоретичний ризик зараження. У нашій серії ми не спостерігали перитоніту або інфекції стінок, і цей тип ускладнень також не зафіксовано в літературі [6 Desai MR, Nandkishore SK, Ganpule A., Thimmegowda M. Br J Urol 2008; 101 (1): 94-97

Навіть якщо нашу техніку вважають малоінвазивною, слід мати на увазі, що нещодавно була описана альтернатива хірургічній операції з артеріальною емболізацією нирок чистим етанолом або металевими пружинами [18 Sakuhara Y., Kato F., Abo D ., Hasegawa Y., Shimizu T., Terae S., et al. Транскатетерна артеріальна емболізація з абсолютним введенням етанолу для збільшення полікістозу нирок після невдалої емболізації металевої котушки J Vasc Interv Radiol 2008; 19 (2 Pt 1): 267-271 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб переглянути розділ «Посилання», 19 Убара Ю. Новий терапевтичний варіант для пацієнтів з аутосомно-домінантним полікістозом нирок із збільшенням нирок та печінки Циферблат Ther Apher 2006; 10 (4): 333-341 [перехресне посилання]

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Ця методика дозволяє зменшити об'єм нирки на 50% з подальшим спостереженням протягом 12 місяців. Однак вона піддає значним небажаним ефектам (біль у попереку, лихоманка), а зменшення ниркового об'єму відкладається на шостий місяць, що може затримати дату реєстрації в списку очікування трансплантації.

Висновок

Наше дослідження показує, що лапароскопічна нефректомія при полікістозі нирки є здійсненною та відтворюваною. Зараз ми регулярно пропонуємо його пацієнтам з ПКРАД, яким потрібна нефректомія.

Декларація інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів стосовно цієї статті.