Лапароскопічна панкреатодуоденектомія із модифікованим протоколом панкреатикоєюностомії Blumgart

Резюме

Лапароскопічна панкреатодуоденктомія (ЛПД) може запропонувати переваги перед відкритою панкреатодуоденектомією, включаючи післяопераційну ранню мобілізацію, менш уповільнене спорожнення шлунка та коротший термін перебування в лікарні. Однак LPD є технічно вимогливим і недостатньо стандартизованим, особливо щодо анастомозу підшлункової залози. Ми описуємо стандартизовану методику анастомозу підшлункової залози під час ЛПД: Модифікована панкреатикоєюностомія Blumgart.

Анотація

Малоінвазивні резекції підшлункової залози технічно вимогливі, але швидко зростають у популярності. На відміну від лапароскопічної дистальної панкреатектомії, лапароскопічна панкреатодуоденектомія (ЛПД) ще не отримала широкого визнання, ймовірно, через технічні проблеми, особливо щодо анастомозу підшлункової залози.

Дослідження описує та показує всі етапи ЛПД, включаючи модифіковану панкреатикоєюностомію Блюмгарта. Показаннями до ЛПД є всі пухлини підшлункової залози та околодушной кишки без ураження судин. Відносними протипоказаннями є індекс маси тіла> 35 кг/м 2, хронічний панкреатит, середні холангіокарциноми та великий рак дванадцятипалої кишки.

Пацієнт стоїть у французькому положенні, поміщають 6 троакарів і підготовку проводять за допомогою (шарнірного) ущільнювального пристрою. Модифікована наскрізна панкреатикоєюностомія Blumgart виконується з 4 великими голками (3/0) колючими трансанкреатичними швами та 4-6 швами каналу слизової оболонки з 5/0 абсорбуючим мультифіламентом у поєднанні з внутрішнім стентом 12 см, 6 або 8 Fr зроблено з 3D. Лапароскопія. На додаток до панкреатикоєюностомії є два хірургічні дренажі.

Описана методика ЛПД, серед іншого, модифікована панкреатико-єюностомія Blumgart, добре стандартизована, і її переваги вивчаються в даний час у рандомізованому контрольованому багатоцентровому дослідженні. Цю складну процедуру слід проводити в центрах великого обсягу, де хірурги мають великий досвід у відкритій хірургії підшлункової залози та прогресивній лапароскопічній хірургії шлунково-кишкового тракту.

Вступ

Анастомоз підшлункової залози Блюмгарта - це проста та ефективна методика, що поєднує принцип анастомозу трубки і слизової оболонки з товстою кишкою над необробленою поверхнею підшлункової залози 18. Анастомоз Блюмгарта був призначений раку підшлункової залози непропорційно іншим методикам 19.

Ця стаття має на меті продемонструвати безпеку та здійсненність ЛПД, а особливо панкреатикоєюностомії (ПЖ) із модифікованим анастомозом Блюмгарта та його онкологічний результат у пацієнта з ампулярною пухлиною.

Протокол

Спеціальне затвердження етики не вимагається, оскільки цю операцію проводили в рамках звичайної клінічної допомоги. Пацієнтка - 67-річна жінка з 1-сантиметровою пухлиною дванадцятипалої кишки з обструктивною жовтяницею, стільцем блідого кольору, сечею темного кольору, шкірним свербінням та 10 кг втрати ваги за 1 рік. Клінічна історія свідчить про високий кров’яний тиск та цукровий діабет II типу. Ендоскопічне ультразвукове дослідження (EUS) показує велике педукульоване поліпоїдне ураження з ампули.

Виділіть пацієнтів на основі пухлини підшлункової залози або околодушной кишки без будь-яких ознак залучення великих судин на недавньому (максимум 4 тижні) КТ-підсиленому КТ.
Вивчіть КТ на судинні аномалії, такі як аберрантний перебіг правої печінкової артерії.
Під час фізичних навантажень виключити пацієнтів з індексом маси тіла> 35 кг/м 2, рецидивуючим гострим або хронічним панкреатитом, основними попередніми операціями на животі, спрямованою на променеву терапію підшлунковою залозою, середніми холангіокарциномами та великими видами раку дванадцятипалої кишки через технічні труднощі. З досвідом, набутим з ЛПД, резекції судин у ЛПД 20 також можливі.

Проведіть передопераційну ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ERCP) для зняття обструктивної жовтяниці.
Розмістіть пластиковий біліарний стент 7Fr і візьміть біопсію. Патологія показує тубуловильозну аденому загальної жовчної протоки (КБР) з акцентом на високоякісну дисплазію. ілюстрація 1 показує зовнішній вигляд ураження на КТ.

Репрезентативні результати

Час операції становив 6 годин із втратою крові 150 мл. Післяопераційний перебіг пацієнта був простим. Післяопераційного свища підшлункової залози не виявлено. Післяопераційний рівень 3 дня амілази в обох дренажах був видалений 1373, од/л та 804 од/л, який нормалізувався до 5-го дня, де після дренажу. Пацієнта виписали на 6-й післяопераційний день. Оцінка патології виявила 1,5-сантиметрову тубуловильозну аденому сосочка батька з дисплазією низького ступеня. Межі резекції були мікроскопічно радикальними (R0), і жоден із тринадцяти лімфатичних вузлів, зібраних з клітин пухлини, не був задіяний.

ілюстрація 1 Передопераційна КТ
На знімках показано ампулярну пухлину, яка викликає обструктивну жовтяницю. Будь ласка, натисніть тут, щоб отримати більшу версію цього малюнка.

Малюнок 2 Ставлення до пацієнта
Оператор знаходиться між ніг, 1-й і 2-й помічник ліворуч і праворуч. Процедура проводиться за допомогою 6-портової техніки. Будь ласка, натисніть тут, щоб отримати більшу версію цього малюнка.

Малюнок 3 Панкреатикоєюностомія за модифікованою методикою Блюмгарта
Модифікована панкреатикоєюностомія Blumgart виконується чотирма швами з колючого дроту (3/0), великою голкою для транспанкреатичних U-швів (3.1). Встановлюють 12-сантиметровий стент підшлункової залози 6 або 8 Fr, а анастомоз слизової оболонки каналу зашивають 4-6 розсмоктувальними нитками 5/0 за допомогою маленької тупої голки (3.2). Анастомоз проводиться шляхом підбору черевної сторони тонкої кишки оригінальними чотирма колючими швами (3.3, 3.4). Вид збоку кінцевого результату (3,5).

Малюнок 4 Післяопераційний результат
Це кінцевий результат після лапароскопічної панкреатодуоденектомії з модифікованою панкреатикоєюностомією Blumgart.

Обговорення

LPD - це технічно складний, але також стандартизований, безпечний та відтворюваний процес. LPD може запропонувати переваги малоінвазивних підходів, включаючи ранню мобілізацію, швидке повернення функції кишечника та коротке перебування в стаціонарі 21. Загальновизнано, що лапароскопія пропонує якіснішу візуалізацію, збільшення, всі деталі хірургічного поля та мінімальні маніпуляції з тканинами - 22. Патологічні результати також можна порівняти між LPD та відкритою методикою. Найголовніше, що та ж резекція R0 та урожай лімфатичних вузлів повідомляли, показники були 10 .

Використання французької позиції, 6-портової техніки, 3D-лапароскопії (особливо під час анастомотичної фази) та відповідних лапароскопічних приладів зменшують перешкоди малоінвазивного підходу. Ми також рекомендуємо деякі технічні поради, описані раніше Паланівелу та ін. 23 Як вивести черезшкірну голку в епігастральній ділянці, зв’язку Тереса або шву сумки Хартмана на черевну черевну стінку для поліпшення опромінення гепатодуоденеальної зв’язки.

На жаль, є ціна, яку потрібно заплатити; Цю складну операцію потрібно проводити в центрах великих обсягів, де хірурги мають великий досвід у відкритих резекціях підшлункової залози та вдосконалених лапароскопічних процедурах 15. Хоча модифікована панкреатикоєюностомія Blumgart є відтворюваною методикою для проведення анастомозу підшлункової залози, необхідна ретельна хірургічна операція. Хірург повинен бути обережним, щоб не перекрити протоку підшлункової залози зашиванням колючим дротом. Шви каналу і слизової оболонки також повинні бути ретельно накладені. Кожен шов перебуває під безпосередньою візуалізацією, але його не потрібно негайно затягувати, і спочатку його можна було затримати для тяги. Якщо ви спочатку розрізали протоку підшлункової залози, її можна тримати трохи довше, щоб полегшити ці шви.

Лапароскопічна дуоденопанкреатектомія вимагає передових лапароскопічних навичок та багаторічного досвіду з відкритою хірургією підшлункової залози. Подальші дослідження потребують вивчення онкологічних результатів цієї методики. Чи безпечний та корисний найбільш мінімально інвазивний підхід для цих пацієнтів, слід встановити в рандомізованих умовах. У Нідерландах багатоцентрове дослідження LEOPARD-2 (реєстр досліджень NTR5689) в даний час рандомізує пацієнтів між малоінвазивною та відкритою панкреатодуоденектомією, використовуючи методику, описану 24.

Розкриття інформації

Автори нічого не розкрили.

Подяка

Автори не мають підтверджень. Описана методика використовується в обох установах авторів.