Лапароскопія під час вагітності - Galenus Magazine

Спеціаліст загальної хірургії,

Окружна клінічна лікарня швидкої допомоги „Св. Апостол Андрій ”, Констанца,

Медична клініка ОК, Констанца

Вагітність - це особливий період, коли будь-яка супутня патологія може серйозно вплинути як на матір, так і на плід. Операція під час вагітності повинна мати мінімальний ризик для плода, звичайно, без шкоди для здоров’я матері. З’явившись на початку 90-х років, лапароскопія закріпилася в умовах відкритої хірургії завдяки своїм перевагам. Хоча спочатку це було протипоказано під час вагітності, зараз перевагу віддає лапаротомії.

Ключові слова: лапароскопія, вагітність, хірургічне втручання

Вагітність - це особливий стан, при якому будь-яка патологія може серйозно вплинути як на матір, так і на плід. Хірургічні втручання під час вагітності повинні мінімізувати ризик розвитку плода без шкоди для безпеки матері. Лапароскопічна загальна хірургія дедалі частіше застосовувалася в 1990-х роках. Спочатку вагітність вважалася протипоказанням до лапароскопічної операції; нещодавні дослідження продемонстрували безпеку методики, яку віддають перевагу замість лапаротомії.

Ключові слова: лапароскопія, вагітність, хірургічні втручання

Лапароскопія виникла як хірургічна техніка на початку 1990-х. Він був накладений як золотий стандарт для холецистектомії, пізніше набувши популярності в результаті кількох втручань, у травній або гінекологічній сфері. Його переваги встановили його як альтернативу відкритій хірургії: низький післяопераційний біль, мінімальний пристінковий розріз, мінімальний ризик зараження рани або порізових гриж, низький передопераційний знеболення, коротше перебування в лікарні, швидке соціальне відновлення та раннє післяопераційне відновлення., низька захворюваність та нижчі витрати на госпіталізацію. Спочатку він був протипоказаний під час вагітності через вплив вуглекислого газу, який використовується для проведення пневмоперитонеуму на матір та плід. Подальші клінічні випробування продемонстрували переваги лапароскопічної холецистектомії у вагітних пацієнтів [2].

Приблизно 1 з 500 вагітних вимагає не акушерських операцій на животі під час вагітності [1]. Найпоширенішими хірургічними надзвичайними ситуаціями в травному тракті є гострий апендицит та гострий холецистит (близько 0,2% вагітностей) [2]. Іншими патологіями, що вимагають екстреного втручання під час вагітності, є патологія статевих органів (кісти та пухлини яєчників, перекрут придатків), симптоматичні грижі, ув'язнені або задушені та холедохальні камені, які потребують ендоскопічної екстракції.

Вагітність - це унікальний етап у житті жінки, що спричиняє зміни в її анатомії та фізіології, тому анестезіологічно-хірургічний акт у цей період має безліч негативних наслідків: ризик викидня або передчасних пологів, вплив пневмоперитонеуму на гемодинамічний статус матері або ризик травма плода або матки при введенні троакара [3]. Другий триместр має перевагу менших розмірів матки порівняно з третім триместром, тому ризик отримання травм при введенні троакарів менший.

Частота викиднів після операції найвища у першому триместрі (12%), знижуючись до нуля у третьому триместрі; ризик тератогенезу присутній лише в першому триместрі. Частота передчасних пологів становить 5-8% у другому триместрі, збільшуючись до 30% [2]. Найпоширенішими хірургічними надзвичайними ситуаціями при вагітності є гострий апендицит та гострий холецистит та його ускладнення.

Часто гострий апендицит становить 1/500 вагітних пацієнтів [2]. Клінічні прояви апендициту, болі в животі в правій клубовій ямці, блювота, пов'язана з лейкоцитозом, можуть бути виявлені як симптоми, так і під час вагітності, особливо у третьому триместрі. Візуалізація першого наміру для діагностики гострого апендициту у вагітних - це УЗД черевної порожнини, чутливість 80% та специфічність приблизно 94% [1]. УЗД черевної порожнини має точність 60% при візуалізації запаленого апендикса.

Переваги лапароскопії у вагітних відомі порівняно з лапаротомією [3]:

Мінімальні тім'яні розрізи;
Мінімальний післяопераційний біль;
Низький рівень зараження ранами;
Низька частота порізних гриж;
Низька частота післяопераційного кишечника;
Низька частота післяопераційних спайок та неявно низький ризик оклюзії післяопераційним перивісцеритом;
Зменшення госпіталізації;
Рання соціальна реінтеграція.

Крім того, існують конкретні переваги для вагітних [3]:

Зниження ризику розвитку плода через вживання наркотиків;

Знижені дози застосовуваних сильних анальгетиків;
Зниження ризику легеневої тромбоемболії, пов’язаної з вагітністю та хірургічним втручанням.

Ризики лапароскопії під час вагітності

Застосування пневмоперитонеуму може спричинити гемодинамічну нестабільність матері через зменшення серцевого викиду та венозного повернення. Також через пневмоперитонеум відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску, що може зменшити судинність матки, що призводить до гіпоксії плода. Застосування вуглекислого газу для досягнення пневмоперитонеуму може призвести до респіраторного ацидозу матері та плоду [3]. Не можна забувати, що маневр для виконання пневмоперитонеуму за допомогою голки Верес або введення троакарів (особливо першого троакара, який є сліпим маневром) прищеплюється з такими ускладненнями, як травми матки або плоду, частіше в третьому триместрі вагітності.

Ось чому потрібно приймати Запобіжні заходи перед операцією для мінімізації можливих побічних ефектів з боку матері та плоду [2]:

Передопераційна акушерська консультація;
Необхідно враховувати легеневі та серцево-судинні зміни, які відбуваються під час вагітності: анемія, збільшення частоти шлуночків та серцевого викиду, дихальний об’єм, споживання кисню та компенсаторний алкалоз дихання;
У вагітних жінок підвищений ризик аспірації через шлунково-стравохідний рефлюкс, який присутній під час вагітності;
Запобігання тромбозу глибоких вен введенням антикоагулянтів;
Пацієнтка буде розташована в лівому боковому пролежні, щоб запобігти здавленню нижньої порожнистої вени вагітною маткою;
Виконання пневмоперитонеуму відкритим методом Хассона для запобігання можливих травм матки або плоду;
Використання внутрішньочеревного тиску якомога нижче;
Постійний моніторинг материнського CO2 для запобігання респіраторному ацидозу;
Постійне спостереження за плодом;
Максимально зменшити тривалість втручання;
Введення токолітиків у разі скорочення матки.

висновки

Лапароскопія - безпечна процедура під час вагітності, незалежно від триместру [4]; це повинно проводитися лапароскопічним хірургом під ретельним контролем акушера, який зможе втрутитися у разі дистрессу.

Бібліографія:

JP Pearl, RR Price, AE Tonkin, WS Richardson, D Stefanidis - рекомендації SAGES щодо використання лапароскопії під час вагітності; Surg Endosc (2017): 31: 3767-3782.
CEH Scott-Conner - Посібник SAGES Основи лапароскопії, торакоскопії та ендоскопії GI, друге видання; Спрінгер 2006: 84-89.
A Rauf, P Suraweera, S de Silva - Оперативна лапароскопія: це безпечний варіант при вагітності? Гінекологічна хірургія (2009) 6: 381.
К. Б. Бузер - Лапароскопічна хірургія у вагітних: результати та рекомендації; Журнал Товариства лапароендоскопічних хірургів (2009) січень-март; 13 (1): 32-35.