Лапароскопія та колоректальний рак; FMC-HGE
Ця робота базується на аналізі літератури, проведеної в 2006 році комісією з оцінки Французького товариства травної хірургії (SFCD), оновленою для цієї сесії CME.
Бібліографічний пошук проводився у трьох базах даних (Medline, Embase та Cochrane Library) протягом періоду з червня 1990 року по вересень 2006 року, використовуючи французьку та англійську мови як мову публікації.
Редакційні статті, огляди, тематичні дослідження та тези були виключені. Порівняльні дослідження були проаналізовані як пріоритетні. Серед порівняльних досліджень рандомізоване дослідження означає перспективне дослідження із випадковим малюванням, а перспективне дослідження означає дослідження з перспективним збором даних, але без жеребкування між групами. Тоді були проаналізовані рандомізовані дослідження, якщо це не вдалося, проспективні порівняльні дослідження і, нарешті, не порівняльні дослідження (проспективні та ретроспективні). Рівні доказовості оцінювали за класифікацією, визначеною протилежним чином (Таблиця I).
ТАБЛИЦЯ I
РІВНІ ДОКАЗІВ
| Рівень наукових доказів, наданих літературою |
| Рівень 1 - потужні рандомізовані контрольовані дослідження - мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень - аналіз рішень на основі добре проведених досліджень |
| 2 рівень - рандомізовані контрольовані випробування малої потужності |
| 3 рівень - добре проведені сучасні нерандомізовані порівняльні дослідження - когортні дослідження |
| Рівень 4 - дослідження "випадок-контроль": контрольовані дослідження з упередженням |
| Рівень 5 - ретроспективні дослідження - серія корпусів - будь-яке сильно упереджене дослідження |
Вступ
Лапароскопією швидко було продемонстровано доцільність колоректальних резекцій як для доброякісних, так і для злоякісних уражень. Однак ширше розповсюдження лапароскопії в колоректальній хірургії було обмежене складністю процедур, мобілізацією органів, перев'язкою судин, ризиком поширення стінки, необхідністю вилучення цілої частини черевної порожнини, реконструкцією 'органів.
На додаток до хірургічної операції з раком, існувала складність оцінки метастазів у печінці та розширення пухлини через відсутність можливості повної пальпації. Що ще важливіше, ризики розповсюдження, спричинені цією методикою при лікуванні раку прямої кишки, були запропоновані спостереженнями та звітом про тім'яні трансплантати на отворах троакарів. Тому рекомендувалося застосовувати лапароскопію в колоректальній хірургії при раку лише в рандомізованих дослідженнях. Вже майже 10 років "сучасне" використання лапароскопії при лікуванні колоректального раку очікує довгострокових результатів рандомізованих досліджень, щоб надати достатній рівень докази ефективності, зокрема. Зокрема онкології, ця техніка.
Рак товстої кишки
»Доцільність
КОНВЕРСІЯ В ЛАПАРОТОМІЮ
"Реальний" коефіцієнт конверсії важко оцінити, оскільки популяції можуть бути різними залежно від дослідження, і рідко існує чітке визначення конверсії. В недавньому огляді злоякісної та доброякісної колоректальної хірургії методом лапароскопії загальний коефіцієнт конверсії становив 15% [1]. Серед досліджень з більш ніж 200 пацієнтами [2-7], включаючи багатоцентрові дослідження [8, 9], коефіцієнт конверсії становив від 4 до 23%.
Розділивши дослідження за місцем розташування оперованих видів раку (прямокишковий, правий відділ товстої кишки, правий і лівий відділ товстої кишки, товста кишка і пряма кишка), не вдалося виявити різницю в загальному коефіцієнті конверсії. Однак, коли оцінювались декілька місць, у певних дослідженнях з'являлись відмінності в ризику конверсії залежно від місця. Ризик конверсії був більшим під час резекції прямої кишки, але також більшим для лівої колектомії, ніж для правої колектомії. Це, мабуть, відображає більші технічні труднощі, але також і, перш за все, суттєву технічну різницю, права колектомія - це скоріше техніка, яка допомагає коліо, тоді як майже всі часи лівої колектомії є лапароскопічними.
Певні стани, такі як ожиріння, інвазія сусідніх органів, здавалося, збільшували ризик конверсії [5, 10-12].
Висновок
При лапароскопічному лікуванні колоректального раку перетворення відбувається в 5-20% випадків. Ожиріння, місцева інвазія пухлини та локалізація пухлини прямої кишки, здається, є чинниками, що обмежують доцільність лапароскопії. Досвід, ймовірно, знижує ризик конверсії (рівень доказовості 3).
ПОВАГА КАРЦІНОЛОГІЧНИХ ПРАВИЛ
Для аналізу цього критерію було обрано шість рандомізованих досліджень [7, 9, 11, 13-15]. Три дослідження оцінювали резекційні поля [7, 9, 13]. Лише в одному дослідженні оцінювали дистальний та проксимальний краї [9]. Інший оцінював лише дистальний край [7]. Третій не вказав, дистальний, проксимальний чи середній між ними [13]. У цих 3 дослідженнях не було суттєвої різниці в запасах. Одне з досліджень, що включало рак товстої, правої, лівої та сигмовидної кишок, повідомило, що межі менше 5 см були виявлені лише у менше ніж 6% пацієнтів, без істотної різниці між лапароскопією та лапаротомією [9].
Всі шість досліджень оцінювали середню кількість вузлів в кімнаті. Не було ніякої різниці або незначної різниці залежно від використовуваної методики, лапароскопії чи лапаротомії. У кожному дослідженні різні місця локалізації раку розподілялися порівняно. Одне дослідження повідомляє про високу середню кількість лімфатичних вузлів на частину (23/26), хоча воно оцінювало різні локалізації раку товстої кишки. Різниця, яка спостерігається в інших дослідженнях, свідчить про значну різницю в патології лімфатичних вузлів [15]. Кількість вузлів в кімнаті в інших дослідженнях становила близько 11.
У двох недавніх мета-аналізах не було помічено різниці між групою лапаротомії та лапароскопії з точки зору хірургічної резекції та якості дисекції лімфатичних вузлів [16, 17].
Висновок
Онкологічна якість висічення раку товстої кишки з точки зору резекції та меж дисекції лімфовузлів не відрізняється при лапароскопії та лапаротомії (рівень доказовості 1).
»Короткотермінові результати
ПОСТОПЕРАТИВНИЙ БІЛЬ
Для аналізу було обрано п’ять рандомізованих досліджень та два мета-аналізи [7, 9, 13, 15-18]. У 5 дослідженнях післяопераційний біль був значно меншим після лапароскопії, ніж після лапаротомії, незалежно від методу оцінки та методу післяопераційного ведення. Дослідження, що включає багатоваріантний аналіз (лапароскопічна або лапаротомічна оперативна техніка, вік, стать, стадія пухлини), виявило оперативну техніку, що застосовується як змінну, що має найбільший вплив на знеболюючі потреби [18].
Висновок
З урахуванням неоптимальних протоколів періопераційної аналгезії післяопераційний біль стає менше після лапароскопії, ніж після лапаротомії колоректального раку (рівень доказовості 2). Клінічна значимість спостережуваних відмінностей (споживання анальгетиків збільшилось з 1 до 2 днів) є сумнівною.
ОПЕРАЦІЙНИЙ ІЛЕЙ
П’ять рандомізованих досліджень, що порівнювали операції на раку прямої кишки за допомогою лапароскопії та лапаротомії, оцінювали післяопераційну кишку [7, 11, 14, 15, 18].
У 5 дослідженнях відновлення перистальтики та ентерального харчування було швидшим у групі пацієнтів, оперованих лапароскопією, суттєво, незалежно від оцінених критеріїв та методів післяопераційного ведення.
Одне дослідження включало багатофакторний аналіз (оперативна техніка, вік, стать, індекс маси тіла, стадія пухлини, тип резекції), визначаючи застосовувану оперативну техніку (лапароскопія або лапаротомія) як єдиний незалежний фактор відновлення перистальтики та появи газів . На час першого випорожнення кишечника стадія пухлини була спільним фактором [18]. Тривалість операції, завжди довша при лапароскопії, не впливала на післяопераційний кишечник.
Після лапароскопії та лапаротомії відповідно
- відновлення перистальтики становило в середньому від 26 до 36 годин і від 38 до 55 годин (різниця в середньому від 12 до 19 годин);
- відновлення транзиту у вигляді газу від 2 до 2,4 днів та від 3,1 до 3,3 днів (в середньому різниця від 0,7 до 1,3 днів);
- відновлення транзиту у вигляді випорожнень між 2,9-4 днями та 3,8-4,6 днями (в середньому різниця 0,6-0,9 дня);
- відновлення ентерального харчування від 1,6 до 2,25 дня та від 2 до 3,5 днів (різниця в середньому від 0,25 до 1,6 днів);
- відновлення нормальної дієти від 3,3 до 4,2 дня та від 4,9 до 5 днів (в середньому різниця від 0,7 до 1,7 днів).
Тому різниця, здається, невелика і, мабуть, лише незначно впливає на тривалість госпіталізації. Ці результати були підтверджені двома недавніми мета-аналізами [16-17].
Висновок
Післяопераційна непрохідність кишки менш важлива після лапароскопії, ніж після лапаротомії колоректального раку (рівень доказовості 1). Клінічна значимість спостережуваних відмінностей є сумнівною.
ОПЕРАЦІЙНА ДИХАТЕЛЬНА ФУНКЦІЯ
У двох рандомізованих дослідженнях невеликої кількості оцінювались функції дихання після лапароскопії або лапаротомії колоректального раку [13, 19]. Дослідження гіршої методологічної цінності, залучене невелика кількість людей, не показало різниці у зниженні післяопераційної дихальної функції [13]. Автор повідомив, що результати тестів відповідають тому, що повідомляється в літературі після лапаротомії.
Дослідження з кращою методологічною цінністю, яке включало більшу кількість пацієнтів, молодших пацієнтів та переважно лівих колектомій, показало, що респіраторна функція була менше порушена після лапароскопії, ніж після лапаротомії [19]. Автор повідомив, що післяопераційний пневмоніт виникає приблизно у 5% пацієнтів після колоректальної резекції при лапаротомії внаслідок тривалого зниження функції дихання, викликаного лапаротомією (роль дисфункції діафрагми). Після розрізу середньої лінії дихальна функція знизилася б приблизно на 50% порівняно з передопераційним значенням, повне відновлення зайняло б 7 днів і більше, насичення киснем зменшувалося б протягом декількох днів. Після лапароскопії дихальна функція знизиться лише на 35% порівняно з передопераційним значенням, повне відновлення займе лише 3 дні, насичення киснем буде незмінним. Однак клінічний вплив цієї користі ще слід оцінити.
Ці результати були підтверджені мета-аналізом, який показав, що час відновлення 80% передопераційної функції дихання було значно коротшим після лапароскопічної колоректальної резекції [16].
Висновок
Зниження післяопераційної функції дихання було б менше після лапароскопії, ніж після лапаротомії при колоректальному раку (рівень доказовості 2), без клінічного впливу.
П’ять рандомізованих досліджень, що порівнювали операції на раку прямої кишки за допомогою лапароскопії та лапаротомії, оцінювали крововтрату [11, 13-15, 20].
У 4 з 5 досліджень середній обсяг крововтрати був значно меншим у групі пацієнтів, оперованих лапароскопією, ніж у пацієнтів, оперованих лапаротомією. У 5-му дослідженні [13] невеликі за розміром та середнім методологічним значенням обсяг крововтрати та кількість інтраопераційних переливань були однаковими незалежно від використовуваної методики.
Жоден автор не уточнив, чи була оцінена крововтрата лише інтраопераційною або також післяопераційним дренажем. Жоден автор не згадав про передопераційне або післяопераційне переливання крові. У 3 дослідженнях повідомляли про виникнення післяопераційних внутрішньоочеревинних крововиливів у групі пацієнтів, оперованих лише лапаротомією (для одного пацієнта в кожному дослідженні).
Різниця в середніх втрачених обсягах крові була різною за даними команд, але відносно невелика - від 58 до 275 мл при лапароскопії та від 137 до 300 мл при лапаротомії. Різниця між середніми обсягами крові, втраченими в ході лапароскопії та лапаротомії, була невеликою і становила від 25 до 136 мл залежно від дослідження. Мета-аналіз Тяндри [17] підтвердив зважену втрату крові, меншу ніж 100 мл під час лапароскопії. Вплив таких відмінностей невеликий. Це індивідуальна крововтрата кожного пацієнта, незалежно від техніки, яка, ймовірно, відіграє роль у захворюваності та післяопераційних наслідках.
Нарешті, аналіз 5 рандомізованих досліджень не враховував будь-яких змін у втраті крові залежно від локалізації раку або типу проведеної резекції.
Висновок
Крововтрата менша при лапароскопії, ніж при лапаротомії колоректального раку, але насправді релевантна клінічна кінцева точка (застосування переливань) не оцінена.
У 4 дослідженнях [7, 11, 14, 19] з понад 100 пацієнтами тривалість перебування в лікарні була значно коротшою після лапароскопії, ніж після лапаротомії. Можливо, що більш тривалий термін перебування в лікарні після лапаротомії частково пов'язаний з післяопераційною непрохідністю та післяопераційним болем, але перш за все із загальною захворюваністю, яка нижча для пацієнтів, оперованих за допомогою лапароскопії, у дослідженнях, які оцінювали [11, 14, 19].
Середнє перебування в лікарні становило від 4,6 до 10,1 дня для лапароскопії та від 6 до 12,7 днів для лапаротомії. Різниця між середньою тривалістю перебування в лікарні для лапароскопії та лапаротомії становила від 0,5 до 5,6 дня. Ця різниця була не більше одного дня у 2 дослідженнях, в яких брали участь більше 400 пацієнтів.
В результаті аналізу рандомізованих досліджень не вдалося виявити різницю залежно від локалізації раку або типу втручання (лише товста кишка/товста кишка і пряма кишка).
Більш цікавим є дослідження Кінга [21], в якому порівняно тривалість перебування в лікарні після лапароскопії та лапаротомії в контексті оптимізованої програми періопераційного ведення. Тривалість перебування в лікарні та швидкість реадмісії після лапароскопії зменшились на третину порівняно з лапаротомією.
Висновок
Госпіталізація здається коротшою (від 0,5 до 5,6 днів) після лапароскопії, ніж після лапаротомії (рівень доказовості 2).
У 12 рандомізованих дослідженнях досвідчених команд тривалість втручання була довшою при лапароскопії, ніж при лапаротомії, що суттєво у 10 дослідженнях, що мали хорошу методологічну цінність. Середній час роботи становив від 88 до 275 хвилин для лапароскопії та від 70 до 188 хвилин для лапаротомії. Мета-аналіз Тьяндри виявив зважене збільшення часу роботи на лапароскопію на 40 хвилин порівняно з лапаротомією [17]. Нарешті, суттєва різниця в тривалості операції між лапароскопією та лапаротомією існувала, навіть якщо операції, перетворені на лапаротомію, були виключені.
Висновок
Втручання довше (приблизно на 40 хвилин довше) при лапароскопії, ніж при лапаротомії (рівень доказовості 1).
У 3 рандомізованих дослідженнях [7, 9, 14] періопераційна смертність не відрізнялася після лапаротомії та лапароскопії. Він коливався від 0,6 до 3% після лапароскопії, як і після лапаротомії.
Серед причин періопераційної смертності автори повідомляють головним чином після лапароскопії та після лапаротомії, загальні серцеві (інфаркт міокарда, серцева недостатність) та серцево-легеневі (легенева емболія), неврологічні (інсульт) причини. Деякі автори повідомляють про смерть, пов’язану з хірургічним втручанням (анастомотичні свищі, післяопераційний перитоніт та сепсис) після лапароскопії, а також після лапаротомії. Мета-аналіз Тяндри [17] виявив нижчий рівень смертності після лапароскопії.
Висновок
Незважаючи на невелику кількість персоналу, здається, що на періопераційну смертність від резекцій товстої кишки не впливає тип підходу (рівень доказовості 2).
ПОСТОПЕРАТИВНА МОРБІДНІСТЬ
Шість рандомізованих досліджень порівнювали загальний рівень захворюваності. У 5 дослідженнях він суттєво не відрізнявся за показниками від 4 до 30% для лапароскопії порівняно із показниками від 19 до 34% для лапаротомії [7, 9, 15, 19, 22]. Це було значно вищим для лапаротомії в рандомізованому дослідженні (12 проти 34%; с
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія