Легенева тромбоемболія, пов’язана з вагітністю - фізіологічний статус прокоагулянта
Легенева тромбоемболія, пов'язана з вагітністю - фізіологічний статус прокоагулянта
Вперше опубліковано: 22 травня 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.16.2.2017.761
Анотація
Вагітність - це стан прокоагулянта, в якому існує ризик розвитку легеневої тромбоемболії внаслідок фізіологічного збільшення факторів згортання крові та зменшення інгібіторів згортання. Ці зміни мають на меті захистити вагітних від появи кровотеч у IV періоді. Для запобігання тромботичним подіям важливо розуміти зміни щодо встановлення належного профілактичного лікування для вагітних із підвищеним ризиком тромбозу. Слід також розуміти, що статус прокоагулянта не зникає при народженні і що він залишається до 6 тижнів після пологів. У цій статті представлено фізіологічні зміни, що відбуваються під час вагітності на рівні згортання крові.
Резюме
Вагітність - це стан прокоагулянта з ризиком розвитку легеневої тромбоемболії через фізіологічне збільшення факторів прокоагуляції та зменшення факторів, що гальмують згортання. Ці зміни відіграють роль захисту вагітної від виникнення крововиливів у IV періоді. Для запобігання тромботичним подіям важливо розуміти зміни, щоб вагітним жінкам із високим ризиком тромбозу було призначено відповідне профілактичне лікування. Слід також розуміти, що статус прокоагулянта не зникає з народженням і що він зберігається протягом шести тижнів після пологів. Дана стаття має на меті представити фізіологічні зміни під час вагітності на рівні згортання крові.
Легенева тромбоемболія (ПЕТ) є основною причиною материнської смерті у розвинених країнах, за оцінками, приблизно 317 000 смертей, незважаючи на заходи антитромботичної профілактики.
Ризик розвитку легеневої тромбоемболії у вагітних у 10 разів вищий, ніж у жінок у загальній популяції, що також є найпоширенішою причиною материнської смертності, із частотою 1,08 із 100 000 (1) .
Вагітність - це стан прокоагулянта внаслідок фізіологічних змін, що впливають як на згортання, так і на фібриноліз.
Ці зміни відіграють роль запобігання крововиливів під час пологів та в IV період, а також забезпечують належне функціонування плацентарної системи, але вони також мають недолік збільшення ризику ПЕТ як під час вагітності, так і після пологів.
Клінічний діагноз ПЕТ під час вагітності все ще важко поставити, особливо через всі зміни, що відбуваються під час вагітності, які можуть імітувати симптоми ПЕТ.
Сучасні рекомендації передбачають, що при підозрі на ПЕТ лікування слід починати негайно, до встановлення точного діагнозу, через підвищений ризик смерті матері (2). .
Фізіологічні зміни згортання крові, викликані вагітністю
Під час вагітності гемостаз змінюється фізіологічно за рахунок збільшення концентрації факторів згортання крові зі зменшенням концентрації антикоагулянтів та процесу фібринолізу, завдяки чому він перетворюється на стан прокоагулянтів, що запобігає кровотечам у IV періоді.
Під час вагітності ризик тромбозів зростає на 0,5-3% порівняно з жінками в загальній популяції, це збільшення визначається фізіологічними змінами факторів згортання та гіперкоагуляції, застоєм крові, що впливає на структуру ендотелію судин та високою концентрацією. оксиду азоту, що викликає розширення судин (3). Тріада Вірхова (гіперкоагуляція, ураження ендотелію, судинний застій) присутня під час вагітності, викликаючи підвищений ризик розвитку легеневої тромбоемболії у вагітних. Також під час нормальної вагітності може спостерігатися фізіологічне збільшення активності різних факторів, що беруть участь у згортанні (наприклад, фактор VII та фактор VIII). На додаток до цього збільшення спостерігається зменшення антитромботичних факторів, таких як білок S, та підвищення рівня сироваткових інгібіторів активатора плазміногену (ПАІ), що призводить до стану прокоагулянта під час вагітності.
Тромбоцитопенія - найпоширеніша гемостатична зміна, яка спостерігається під час вагітності (4). Помічено, що приблизно у 10% вагітних жінок останній триместр вагітності пов'язаний з тромбоцитопенією, спричиненою фізіологічним виглядом гемодилюції. Збільшення середнього обсягу тромбоцитів свідчить про компенсаційний стан, спричинений поступовим руйнуванням тромбоцитів (5). Підвищена концентрація тромбоксану А2 та похідних b-тромбоглобуліну в сироватці крові (збільшена в стінці спіральних артерій та в міжворсинчастому просторі плаценти) у третьому триместрі вагітності є подальшим свідченням активації тромбоцитів in vivo (6) .
Фібриноген значно зростає під час вагітності, досягаючи значень понад 600 мг/дл до кінця третього триместру вагітності (7). Враховуючи фізіологічне гемодилюцію, можна констатувати, що фібриноген в кінці вагітності може досягти подвійного значення порівняно з невагітними жінками. Відразу після пологів рівень фібриногену в сироватці крові піднімається до норми через 3-4 тижні після народження.
Фактори згортання змінюються як під час вагітності, так і після пологів (8) (Таблиця 1).
Фактори, що беруть участь у пригніченні фібринолізу, змінюються під час вагітності (8) (Таблиця 2).
Фібриноліз під час вагітності фізіологічно знижується завдяки змінам інгібіторів сироваткового фібринолізу, які починають нормалізуватися після пологів.
Активатор тканинних плазміногенів (t-PA) зменшується під час вагітності. На активність Т-ПА впливають підвищені сироваткові рівні інгібітора плазміногенного активатора ПАІ-1 (виділяється ендотеліальними клітинами) та інгібітора плазміногенного активатора ПАІ-2 (виробляються тільки плацентою).
Рівень PAI-2 у сироватці крові в термін у 25 разів перевищує рівень невагітних жінок (9). Післяпологові, t-PA та PAI-1 починають нормалізуватися через п’ять тижнів після пологів; PAI-2, що продукується виключно плацентою, міститься лише у вагітних (10). Плацента, будучи єдиним джерелом PAI-2, визначає появу прямо пропорційної залежності між рівнем PAI-2 у сироватці крові та вагою плода при народженні (11,12). Білок С і білок S - це вітаміно-залежні фактори, обидва з яких синтезуються в печінці. Білок S циркулює на 40% у вільній формі та на 60% зв’язаний з білком, який є кофактором білка С, посилюючи його антикоагулянтну роль, а саме посилюючи протеолітичний ефект на активований фактор V та активований фактор X (13). Рівень протеїну С у сироватці крові не змінюється під час вагітності, натомість підвищується стійкість до активованого білка С, саме тому відбувається компенсаційне збільшення фактора Фон Віллебранда. Активація білка С досягається за рахунок активованого фактора X і тромбомодулін-тромбінового комплексу (тромбомодулін є рецептором тромбіну в ендотеліальних клітинах). Тромбомодулін-пов’язаний тромбін (підвищена вагітність у сироватці крові) не має прокоагулянтної дії (14) .
D-Дімери значно збільшуються під час вагітності, саме тому їх не можна використовувати для виключення виникнення легеневої тромбоемболії у вагітних/жінок, які мають симптоми, що свідчать про легеневу емболію.
Інгібітор фібринолізу, що активує тромбін (TAFI), збільшується під час вагітності до максимуму через 35-39 тижнів і швидко зменшується через 24 години після народження (8). Встановлено, що рівень TAFI у сироватці крові корелює з віком матері (15) .
Фізіологічні зміни післяпологового прокоагулянта
Активність прокоагулянтів значно збільшується під час пологів, вивільняючи тромбоплазматичні фактори з внутрішньо-плацентарної одиниці. Також було помічено, що статус прокоагулянта у післяпологовому періоді подібний до стану, викликаного великими операціями.
Під час пологів рівень тромбоцитів у сироватці крові незначно знижується, а компенсаторний тромбоцитопоез відбувається через 2-5 днів після пологів (16) .
Антитромбін (АТ) підвищується після пологів, залишаючись підвищеним протягом щонайменше двох тижнів після пологів. Також спостерігається збільшення сироваткового рівня білка С протягом перших трьох днів після пологів (17). Збільшується загальний білок S і вільний білок S. Загальний білок S повертається до норми через тиждень після пологів, а рівень вільного білка S у сироватці крові може бути збільшений до восьми тижнів після пологів (18). Комплекси ТАТ та протромбінові фрагменти 1 та 2 мають підвищений рівень сироватки крові у IV періоді.
Пік активності тромбоцитів і коагуляції з'являється відразу в IV періоді, тоді як пік фібринолізу з'являється в перші три години після пологів, що продемонстровано збільшенням D-димерів (19). Фібриноліз і коагуляція повертаються до нормальних показників через три тижні після пологів, коли ризик легеневої тромбоемболії внаслідок гіперкоагуляції, спричиненої вагітністю, значно знижується.
Легенева тромбоемболія є основною причиною смерті матері, враховуючи фізіологічний статус прокоагулянта, спричинений вагітністю. Статус прокоагулянту під час вагітності зумовлений підвищенням рівня сироваткових факторів прокоагулянта та зниженим фібринолізом, а також чинниками, що відіграють роль у пригніченні згортання крові. Через підвищений ризик смерті матері, розуміння фізіологічних змін прокоагулянтів під час вагітності, правильний вибір методів діагностики тромбоемболії легень, тромбопрофілактики та терапевтичного управління відіграють життєво важливу роль. Невідповідність між міжнародними рекомендаціями щодо ведення ПЕТ під час вагітності наголошує на необхідності глибокого вивчення змін прокоагулянтів під час вагітності, факторів ризику, методів діагностики та лікування.