Лейшманіоз - інфекція мандрівників та мігрантів - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Лейшманіоз викликається найпростішими з роду Leishmania, інокульованих укусом самок піщаної мухи, Phlebotomus sp. у Старому Світі та Lutzomyia sp. у Новому Світі. Описано передачу від людини до людини шляхом контакту з кров’ю (переливання, забруднені шприци, випадкове потрапляння крові) та шляхом передачі статевим та вертикальним шляхом. Водойма в основному зоонозна (каніди, гризуни та інші хребетні), але також і людська. Промастиготна (з джгутиком) форма паразита, введена вектором під час їжі крові, потрапляє в шкірні макрофаги і перетворюється в амастигот (без джгутика). Після внутрішньоклітинного розмноження паразит поширюється лімфатично і в крові, заражаючи інші макрофаги. 1 Хвороба є ендемічною в 102 країнах від тропічних до помірних регіонів (фігури 1 і 2), в тому числі навколо Середземного моря. Кількість нових випадків шкірного лейшманіозу оцінюється в 0,7-1,2 млн. На рік, а вісцерального лейшманіозу - в 0,2-0,4 млн. На рік. 2 Діагноз у Швейцарії - це робота мандрівників чи мігрантів.
Географічний розподіл лейшманіозу
Географічний розподіл вісцерального лейшманіозу
Існують три форми лейшманіозу залежно від захворювання: шкірний лейшманіоз (малюнки 1а і 1б), слизово-шкірний лейшманіоз (малюнок 1b) та вісцеральний лейшманіоз або кала-азар (малюнок 2). Інфекція може протікати безсимптомно (приховано), спричиняючи пошкодження шкіри або системне захворювання, залежно від виду Лейшманії та імунної відповіді господаря. 3 Лейшманіоз, особливо його вісцеральна форма, - це умовно-патогенна інфекція, що загрожує людям із клітинною імуносупресією, наприклад, інфікованим ВІЛ, трансплантованим або лікуваним агентами проти TNF. 1
Шкірний (LC) та слизово-шкірний (CML) лейшманіоз
Клінічний випадок № 1
Ураження шкіри перед першою обробкою продуктами, що містять сурму
Два інших супутникових ураження
З огляду на ускладнений шкірний лейшманіоз, стійкий до сурми, застосовують внутрішньовенне лікування ліпосомним амфотерицином В (20 мг/кг, розподіл протягом 4 днів). Ураження швидко заживають, і втома, ймовірно, завдяки лікуванню сурмою, зникає. Під час клінічного моніторингу через три місяці після закінчення лікування пацієнт протікає безсимптомно.
Клінічна презентація
Час інкубації РХ або ХМЛ коливається від двох тижнів до декількох місяців або навіть трьох років. Регіонарна лімфаденопатія може передувати ураженням шкіри. 4.5
Зазвичай у вигляді папул, вугроподібних, псоріазоподібних (сухих) або ексульцеваних (вологих) пошкоджень, поодиноких або множинних, із супутниковими ураженнями або без них та різного розміру, напад відбувається на відкриті ділянки тіла. Шкірна інфекція може поширюватися вздовж кінцівок або на обличчя (дифузна ХЛ) або бути генералізованою, в тому числі у імунокомпетентних пацієнтів (дисемінована ХЛ). Шкірний лейшманіоз після кала-азар визначається як ураження шкіри, які з’являються в результаті вісцерального лейшманіозу. ХМЛ характеризується пошкодженням слизових оболонок та хрящів ЛОР-сфери, що відбувається через місяці або роки після ураження шкіри. Безболісні, але не без ризику вторинної інфекції, ураження ЛК, як правило, спонтанно заживають, залишаючи атрофічні рубці. Можливі системні симптоми, такі як астенія, анорексія зі зниженням ваги та помірний жар, можуть супроводжувати їх.
Діагностика та диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз (ДД), який слід врахувати, включає просту тропічну виразку (бактеріальна інфекція, яку сприяє вологий клімат), хронічну варикозну виразку, новоутворення шкіри, грибкові інфекції (наприклад, хробластомікоз) та мікобактеріоз шкіри (туберкульоз, атиповий мікобактеріоз і проказа), запальні дерматози (наприклад, псоріаз, Pyoderma gangrenosum). У випадку ХМЛ ДД буде розширено на лімфоми та карциноми ЛОР-сфери, хворобу Вегенера та інші. Діагностичні процедури для вищезазначених патологій включають гістологічне дослідження та посів біопсії на інфекційні випадки. 5
Клінічна підозра підтверджується демонстрацією амастиготів у мазку після вишкрібання з ретельно очищеної рани заздалегідь або в тканинах (гістологія на біопсії), або посівом промастиготів. Ці класичні методи мають чутливість лише від 50 до 90%. Виявлення за допомогою молекулярної біології (ПЛР) має більш високу чутливість навіть на фіксованих біопсіях (парафіновий блок), а також дозволяє ідентифікувати види. 1,6,7 Серологія не рекомендується при шкірних формах, оскільки вона часто є негативною. 1
Лікування
LC не викликає важких ускладнень. Основна небезпека - бактеріальна суперинфекція та косметичний дискомфорт, спричинений рубцями. Можливі три методи лікування:
догляд за ранами (дебридація, дезінфекція);
місцеве лікування, одноразове або комбіноване;
Вказівки та вибір типу лікування залежать від виду лейшманії, регіону та ступеня ураження. Швидкість самовилікування висока, особливо для уражень, спричинених L. major, які заживають за півроку більш ніж у половині випадків. Місцеве лікування переважно лише догляду за ранами за наявності принаймні одного критерію відповідно до таблиця 1. Рекомендується паромоміцин 15% для місцевого застосування (не доступний у Швейцарії) або термо- або кріотерапії у поєднанні з місцевими ін’єкціями пентавалентних антимоніальних препаратів. Системне лікування, переважно ліпосомним амфотерицином В, є кращим лише у випадку стійкості до місцевого лікування, дисемінованого або слизово-шкірного ураження або при наявності імунодепресії. 8.9
Критерії прийняття рішень щодо вибору місцевого лікування шкірного лейшманіозу9
Вісцеральний лейшманіоз (VL)
Клінічний випадок № 2
58-річний чоловік, працівник очисних споруд, мандрівник (три тижні в Еквадорі в листопаді 2015 р., Перебування в Коста-Ріці в 2014 р., В Перу в 2013 р. Та в Нікарагуа), який провів консультації в середині квітня 2016 р. Через гарячковий стан протягом десяти днів при нетиповому кашлі та болях у животі. Його послідовно лікували кларитроміцином та ко-амоксициліном з підозрою на пневмонію, а потім на дивертикуліт. Відзначається розвиток лейкопенії та тромбоцитозу з подальшим порушенням печінкових проб. КТ торакоабдомінальної області показує спленомегалію та виключає вищезазначені діагностичні підозри. Досліджено широкий спектр ДД інфекційних хвороб. Слабо позитивна віддача серології на C. burnetii (фаза II IgG 1:40; граничне значення 1:20) спонукала до початку лікування доксицикліном за відсутності будь-якого іншого діагностичного відведення.
Через щоденні піки лихоманки з урочистим ознобом, болями в тазу та поступовим погіршенням загального стану, що супроводжується втратою ваги, пацієнта госпіталізували. Потім лабораторні обстеження виявляють гіперферритинемію та панцитопенію. МРТ малого тазу показує надмірну активацію кровотворного мозку. Після біопсії кісткового мозку виключені гематологічні та запальні онкологічні захворювання. Нарешті, дуже позитивна серологія припускає лейшманіоз (IFAT 1: 1280; граничне значення 1:80), підтверджений ПЛР крові (1 310 000 копій/мл). При безпосередньому обстеженні кісткового мозку паразитів не спостерігалося, але ПЛР, націлена на кінетичну ДНК, також позитивна. Після початку лікування ліпосомним амфотерицином В спостерігається останній тривалий озноб, потім гарячка швидко стихає. Через два місяці відновлення завершується, крім нещодавно діагностованого ішіасу.
Клінічна презентація
Час інкубації VL коливається від трьох до шести місяців (діапазон: від 10 днів до 34 місяців). 1 Інфекція проявляється як тривала температура, спочатку без ознобу, і втрата ваги. Найчастіше спостерігаються гепатоспленомегалія, панцитопенія та гіпергаммаглобулінемія. Інфекція прогресує. Без лікування рівень смертності може наблизитися до 100% через два роки. 9
Діагностика та диференціальна діагностика
ДД ВЛ включає, серед іншого, малярію, бруцельоз, дисемінований туберкульоз, ендокардит, гострий шистосомоз (лихоманка Катаяма), африканський трипаносомоз, гематологічні злоякісні пухлини (лейкемії), а в разі імуносупресії - інші умовно-патогенні інфекції. Завжди рекомендується тестування на ВІЛ-інфекцію. Аналогічним чином може бути корисним діагностичний підхід при гарячці невизначеного походження (FUO).
Процес діагностики вимагає виявлення паразита у вигляді амастиготів у кістковому мозку (аспірація або пункція-біопсія) та, можливо, промастиготів у культурі. За відсутності збудника при безпосередньому дослідженні може бути достатньо позитивної серології для підтвердження діагнозу. Краща чутливість ПЛР у цільній крові (98%) або при аспірації кісткового мозку (96%) робить його методом вибору порівняно з аспіраційною мікроскопією мозку (чутливість 76%), біопсією кісткового мозку (90%) та серологією (86%) . 10
Лікування
Амфотерицин B, особливо у його ліпосомальній формі (15-20 мг/кг внутрішньовенно внутрішньовенно, розділений на 2-4 добові дози), замінив системне антимоніальне лікування випадків VL з усього Середземномор'я та аж до Індії (99% успіху в 8749 пацієнтів), де рівень стійкості до сурми високий. 8 З іншого боку, для Східної Африки (Ефіопія та Судан), де цей рівень резистентності низький, результати є менш хорошими при лікуванні амфотерицином В, а антимоніальне лікування в таких випадках є вибором. 8
Що стосується обмежень та побічних ефектів цих методів лікування, то ниркова недостатність - це явище, яке найчастіше спостерігається при застосуванні амфотерицину В. 11 Що стосується сурми, вона має такі недоліки: тривале внутрішньовенне лікування (ін’єкції/інфузії щодня протягом 28 днів), протипоказання під час вагітності та токсичність при нирковій, печінковій або серцевій недостатності. 8,9 Для пацієнтів із пригніченим імунітетом доза амфотерицину вища, а лікування довше. Може знадобитися вторинна профілактика амфотерицином В (ВІЛ-інфекція з вмістом менше 200 CD4/мм 3).
Профілактика
Піщані мухи, менші за комарів, виходять на заході сонця і активні протягом ночі. Крім того, за відсутності ефективної вакцини рекомендуються заходи захисту від комарів (довгий одяг та репеленти, що наносяться на оголену шкіру), а також кімната з москітною сіткою або кондиціонером.
Висновок
Два представлені випадки демонструють, що лейшманіоз, хоча і рідко, існує у нашій популяції мандрівників або мігрантів. У разі клінічних підозр, не соромтеся робити біопсію підозрілого ураження шкіри (ЛК) або кісткового мозку (ЛШ). В даний час ПЛР є методом вибору для паразитологічного підтвердження стану. Він навіть може замінити тест на кістковий мозок (ЛШ), якщо він показує позитивний результат у крові. Лікування відрізняється залежно від форм лейшманіозу, але перевага віддається ліпосомному амфотерицину В для ускладнених пошкоджень шкіри, таких як описані в першому представленому випадку (поширення, відсутність відповіді на антимоніальні препарати) та майже у всіх випадках вісцеральної форми. Діагностований і лікуваний вчасно, лейшманіоз має відмінні прогнози.
Дякую:
Пану Жану-П’єру Гренону за коректуру та виправлення французької мови.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Підозра на лейшманіоз виправдана наявністю стійких уражень шкіри, поодиноких або множинних, або лихоманки без вогнища (зі спленомегалією та цитопенією) у пацієнта, який пробув тижнів або місяців раніше в ендемічній області
▪ Зіткнувшись з великим диференціальним діагнозом, рекомендується мультидисциплінарне управління зі спеціалістами
▪ Пряме дослідження та ПЛР біопсії шкіри (лейшманіоз шкіри) або біопсія-біопсія кісткового мозку в поєднанні з серологією крові або ПЛР крові (вісцеральний лейшманіоз) є найбільш ефективним засобом постановки діагнозу.
▪ ВІЛ-інфекцію шукатимуть у будь-якому випадку лейшманіозу