Лекція Внутрішня медицина WS 201213
Лекція Внутрішня медицина WS 2012/13 Доброякісні захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки
Повідомлення про випадки 1 пан Б.А. 20 років невідкладної допомоги Внутрішній анамнез: нудота і блювота з ранку Остання дуже темна блювота Тупий біль у верхній частині живота Почуття повноти і поганого апетиту Вчора на вечірці Алкоголь і нікотин споживали щедро Фізичний огляд: біль у епігастрії при тиску, живіт розтягнутий і м'який, нормальний ректальний огляд: шум у кишечнику не спостерігається P 95/хв. RR 110/80 мм рт. Ст. Температура 37,0 С диференціальний діагноз:
Повідомлення про випадки 1 пан Б. А. 20-річний відділення внутрішньої терапії: гострий біль у животі жовчна коліка холецистит гострий панкреатит диференціальні діагнози: рідше: метаболічний збій (порфірія, діабет) гострий гастрит виразкова хвороба апендицит інфекційний гастроентерит розлад кровообігу (мезентеріальна ішемія, тромбоз)
Звіт про випадок 1 містер Б. А. 20 років невідкладної допомоги Внутрішні висновки ЕГД (езофаго-гастро-дуоденоскопія): гематин у шлунку. Еритема слизової оболонки антруму (підозра): діагноз: гострий, геморагічний гастрит
Повідомлення про випадки 1 р. Б. А. 20 років невідкладної допомоги Внутрішній гострий гастрит: гострий дефект слизової без ураження підслизової оболонки. Макроскопічні зміни не специфічні Гістологія: розріджена гранулоцитарна інфільтрація без лімфоплазматичних клітинних інфільтратів Клініка: гострі епігастральні скарги, рідко ШКТ. Симптоматичний хронічний гастрит: гістологічно виявлене хронічне запалення слизової шлунка Ендоскопічна картина: різноманітна Клінічна: неспецифічні скарги на верхню частину живота, часто безсимптомна/класифікація кількох скарг: переглянута класифікація в Сіднеї (Houston 1996)
Повідомлення про випадки 1 пан Б.А. 20 років Невідкладне відділення Внутрішній гострий гастрит: Генезис Екзогенні нокси Стрес Хронічний гастрит: Переглянута класифікація Синдея: - Гістологія Ендоскопічна картина, топографія Етіологія Місцеве ураження Гостра інфекція Гастрит типу А Аутоімунний гастрит типу В Хелікобактер пілорі Специфічний гастрит Різні рідкісні Змушує гастрит типу С бути хімічно токсичним
Звіт про випадок 2 Пані М. Е. 68 років Екстрений інструктаж гематологія Історія хвороби: Зниження працездатності, поколювання парестезії ніг Печіння мови Відсутність болю в животі ВЕ: Гіпотиреоз По-перше: В основному депресія та алкоголізм Зараз: В основному гостра лейкемія Лабораторія: Hb 9,1 г/дл. MCV 112 ет. MCH 39 стор. Тромбоцити 97 тис./Мкл. Лейкоцити 2,7 тис./Мкл. LDH 407 U/л.
Звіт про випадок 2 Пані М. Є. 68 років екстреного інструктажу Гематологія ÖGD з ПЕ: атрофічний корпус та слизова оболонки очного дна нормальні дані Гістологія: гастрит хронічної атрофії корпусу та очного дна, атрофія залозистого тіла, метаплазія кишечника. Хелікобактер позитивний.
Звіт про випадок 2 Пані М. Е. 68 років. Екстрений інструктаж з гематології Гастрит типу А: аутоімунний гастрит 3-6% усіх хронічних гастритів. Жінки> чоловіки Локалізація: очне дно і тіло, поширення на кардію Антитіла тім'яної клітини (90%): гіпохлоргідрія/анацидність гіпергастрінемія внутрішній фактор антитіла (70%): дефіцит вітаміну В12 перніозна анемія Терапія: ситуація заміщення вітаміну В12 внутрішньом’язова проблема: збільшення захворюваності на карциноїди, аденокарциноми шлунку та поліпи Helicobacter pylori (HP) 50-80% d. Випадки Вказівки на загоєння аутоімунної системи шляхом ерадикації Пацієнт: Добре диференційована нейроендокринна пухлина (NET, G1): Карциноїди типу 1 спостерігають і чекають терапії
Звіт про випадок 2 Пані ME 68 років екстреного інструктажу Гематологічний профіль: Helicobacher pylori: грамнегативний, 2-6,5 мкм однополюсний джгутик - геном моторики 1,65 млн. Т. Д. - 1500 білків Вироблення уреази Цитотоксин Vac A (вакуолізуючий токсин) Патогенність Cag Острів Поширеність: 20% до 25-го LY. - від 60% до 70 років
Повідомлення про випадки 3 Пані Л. К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішній анамнез: рецидив, біль у формі пояса у верхній частині живота Після їжі посилений біль Нудота Біль під тиском епігастральна лабораторія: нормальне Ліки: відсутність Нікотин: немає Алкоголь: рідко ÖGD: Дві виразки Ангулюсні складки, антема слизової оболонки і хвиляста поверхня тіла шлунка
Повідомлення про випадки 3 Пані Л.К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішнє взяття проб з гістологією: антральний відділ, тіло, ulcus ad angulus Сильно хронічний та виразковий, виразковий антральний гастрит з регенерованим епітелієм, паличкоподібні бактерії з особливим фарбуванням Діагноз: виразка шлунку з гастритом типу В, спричинена хелікобактер пілорі Приблизно 80% випадків Гастрит
Повідомлення про випадки 3 Пані Л. К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішнє визначення петичної виразки: ураження слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки підслизової оболонки/muscularis propria Захворюваність: виразка шлунка 50/100 000 ОД/Дж, виразка дванадцятипалої кишки 150/100 000 ОД/Дж дисбаланс між пошкодженням слизової та захисними факторами
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішній хелікобактер пілорі: Патофізіологія Адгезія Цитотоксин VacA Вироблення цитокінів Рекрутування імунокомпетентних клітин Деструкція
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік. Відділення невідкладної допомоги Внутрішній хелікобактер пілорі: перебіг інфекції антральний гастрит ulcus duod. Кислотність Безсимптомна інфекція H. pylori 80-90% неатрофічна. Пангастрит атрофічний. Корпус-Г. Віковий тест. Метаплазія виразки шлунка Дисплазія MALT - карцинома лімфоми
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішнє виявлення хелікобактер пілорі: інвазивне та неінвазивне. Ложнонегативні результати: напр. B. триваюча ІПП терапія
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Вік швидкої допомоги Внутрішні показання до терапії хелікобактер пілорі
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Відділення невідкладної допомоги Внутрішнє спеціальне виснаження Показник: MALT-лімфома MALT-лімфома: Крайова зона B-клітинна лімфома типу MALT (лімфатична тканина, пов’язана зі слизовою оболонкою) 80-90% Helicobacter pos. Потенційно лікувальна терапія пухлини лише через НР. Ерадикація на I стадії (відсутність інфільтрації органів та участі ЛН)
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Вік швидкої допомоги Внутрішня терапія хелікобактер пілорі: Стандартна потрійна терапія Підвищення стійкості до хелікобактер пілорі ускладнює ерадикаційну терапію - Значні регіональні відмінності - Причина: напр. різне застосування антибіотиків
Звіт про випадок 3 Пані Л. К. 61 рік Вік швидкої допомоги Внутрішня терапія хелікобактер пілорі: Подальша схема терапії Послідовна терапія Терапія 2/3-ї лінії
Звіт про випадок 4 п. М. С. 64 роки невідкладної допомоги Внутрішній анамнез: тривалий хронічний біль у верхній частині живота, нудота Ожиріння ІМТ 30 Цукровий діабет II типу Дегенеративний синдром поперекового відділу хребта Ліки: включаючи морфін, ібупрофен b. B. ÖGD: ерітема слизової оболонки антрального відділу дуодено-шлункового жовчного рефлюксу
Звіт про випадок 4 пан М. С. 64 роки Невідкладна допомога Внутрішня гістологія: Гастрит типу С (10-30% гастриту) Хіміко-токсичне запалення слизової оболонки шлунка антрально-стресове запалення Генез: напр. B. Інгібування терапії синтезу простагландину Е: уникання дії шкідливих речовин, введення ІПП, зв’язуючих речовин жовчних кислот, прокінетики
Звіт про випадки захворювання 4 р. MS 64 років Відділення невідкладної допомоги Специфічний внутрішній гастрит (дуже рідко): Завжди однаковий, специфічна запальна реакція на певний збудник або основне захворювання Гігантський шлунок, М. Менетріє Лімфоцитарний гастрит Спеціальний інфекційний гастрит (бактерії, віруси, грибки) М. Крона саркоїдні васкулітиди, М Еозинофільний гастрит Вегенера (харчова алергія) синдром GAVE, портальна гіпертонічна гастропатія
Звіт про випадок 5 п. С. Б. 81-річне медичне відділення інтенсивної терапії Анамнез: Доправлений до відділення інтенсивної терапії лікарем невідкладної медичної допомоги калом та гематемезом на 1 день RR 80/50. HR 130/хв. Блідість шкіри та слизових оболонок. Периферійний ціаноз VE: Polymyalgia rheumatica. KHK із Z.n. PTCA та розміщення стента. Ліки: АСК 100 мг. Преднізон 20 мг. Ібупрофен 400 мг b. B. Лабораторія: Hb 7,2 г/дл. Креатинін 2,3 мг/дл. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 нг/м Діагноз: кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту геморагічний шок Диференціальні діагнози:
Звіт про випадок 5 п. S. B. 84-річного віку Медичне відділення інтенсивної терапії Причини та класифікація кровотеч із верхніх відділів ШКТ
Повідомлення про випадок 5 р. SB 84 роки Медичне відділення інтенсивної терапії Невідкладна EGD після переливання ЕК, стабілізації кровообігу та захисної інтубації Ulcus ventriculi: Forrest IIa: Супраренін, що підтримує, та потрійне відсікання iv.) Контроль EGD в курсі зі статусом Hp: зцілення, поз. Причина тесту на НР у випадку: стероїди та НПЗЗ та ерадикація АС на АСК та Helicobacter pylori. Тривала терапія ІПП
Звіт про випадок 5 п. С. Б. 84 років Вік медичної реанімації NSARI виразки: синтез простагландинів та генеза виразки
Звіт про випадок 6 п. М. Х. 71 рік направлення до сімейного лікаря Гастроентерологія Історія: біль після їжі протягом місяців, нудота та блювота протягом тижня, втрата ваги на 10 кг за 6 місяців, при множинних виразках за останні 20 років, розмір 1,77 м. Вага 51 кг. Зловживання нікотином Проковтування ІПП 1х20 мг тиск біль епігастральна лабораторія: Hb 11,1 г/дл. Калій 3,0 ммоль/л. Альбумін 22 г/л. Диференціальні діагнози:
Звіт про випадок 6 п. М. Х. 71-річний досвід роботи в галузі гастроентерології загальної практики Ускладнення виразки: стеноз шлункового відділення ad pylorum, ae. пептичний генез 1-2% усіх хворих на виразку після тривалої діагностики виразки; ÖGD, MDDP, при необхідності КТ черевної порожнини та ендосонографія Важливо: виключити карциному шлунка Виразки шлуночків: Завжди проводити біопсію та перевіряти загоєння через виразку дванадцятипалої кишки; Тільки 0,035% злоякісних, ПЕ не потрібно, контроль EGD у разі ускладнень Терапія: носогастральний зонд, ІПП, балонна дилатація, хірургічне втручання
Звіт про справу 7 п. М. СП. 53 роки історії хірургічного втручання: колючий і тупий біль у верхній частині живота вже раптово, сильний біль у всьому животі протягом 4 годин при температурі 38,0 C. RR 90/50. ЧСС 120/хв. Значно знижений AZ VE: мігрень, відомий холецистолітіаз Ліки: АСК та ібупрофен, часто лабораторні: Hb 14,2 г/л. Лейкоцити 22000 тис./Мкл. СРБ 2,7 мг/дл. Лактат 30 ммоль/л. Ліпаза 407 Од/л. Диференціальний діагноз амілази 390 од/л:
Звіт про справу 7 п. М. СП. 53 роки оперативна допомога Ускладнення виразки: перфорація, вільне повітря в животі Ризик виразкової хвороби протягом усього життя: 5%. Зменшення захворюваності. Клініка: гострий живіт Діагностика: вільне повітря в перфорованій виразці дванадцятипалої кишки Rö-Abdomen: 20% без вільного повітря. При необхідності КТ живота з пероральним контрастним речовиною Проникнення виразки: трансмуральний прорив у сусідні органи без витоку Терапія: антибіотики та екстрена хірургічна операція. Прогноз: смертність 10-40%. Несприятливі прогностичні фактори: вік, супутня патологія, шок, латентність> 48 год, великий перитоніт
Звіт про справу 7 п. М. СП. 53 роки Невідкладне відділення Хірургія Терапія-рефрактерні виразки: Відсутність загоєння протягом 12 тижнів, незважаючи на терапію Причини: Злоякісність Продовження споживання НПЗЗ, ульцерогенних препаратів Екстремальне зловживання нікотином Невідповідність Ложнонегативний тест НР Синдром Цолінгера-Еллісона Ішемічна гастропатія Хвороба Крона Недостатність Придушення кислоти (CYP 2C19) Особливі інфекції (наприклад, CMV)
Звіт про випадок 8 Пані С. П. 31 рік направлення до сімейного лікаря Ендокринологія Історія: здуття живота після їжі протягом декількох тижнів Частково блювота та нудота Печія Зовнішній ÖGD нормальний VE: Цукровий діабет типу I. Лабораторія: нормальний
Повідомлення про випадок 8 жінок CP 31 року Направлення терапевта Ендокринологія Поточний ЕГД: картина розладу спорожнення шлунка з рефлюкс-езофагітом Гастропарез: функціональна, клінічно значуща затримка спорожнення шлунка без механічної обструкції Причина: діабет з вегетативними ПНП ідеопатичними неврологічними системними розладами амілоїдоз післяопераційний діагноз швидкість спорожнення шлунка: тест на дихання C13-октанової кислоти сканування спорожнення шлунка Терапія: дієта, прокінетика (MCP, Motilium, еритроміцин) показання виключення: шлунковий кардіостимулятор
Доповідь про випадки 9 п. А.П. 47 років амбулаторний ÖGD анамнез: тривалий час постпрандіальний біль у верхній частині живота Багато професійного стресу з боку лікаря загальної практики, особливо роздратованого шлунка. Ендоскопічне ультразвукове дослідження для оцінки шару стінок
Звіт про випадок 9 містер А. П. 47 років амбулаторний ÖGD Огляд: доброякісні поліпи в шлунку та дванадцятипалій кишці: нешкідливі кісти залозистого тіла велика аденома дванадцятипалої кишки Ендоскопічна резекція: всі аденоматозні та гіперпластичні поліпи всі поліпи розміром більше 1 см. Колоскопія та діагностика тонкої кишки при необхідності Ендоскопічний контроль Гіперпластичний дуоденальний поліп
MALT-лімфома шлунку BMH/KKH
Шлунково-кишкова лімфома Класифікація ВООЗ 2002 B-клітинна лімфома Крайова зона B-клітинна лімфома типу MALT Фолікулярна лімфома (ступінь I-III) Мантійно-клітинна лімфома (лімфоматозний поліпоз) Дифузна великоклітинна B-клітинна лімфома з/без MALT-компонента Burkitt- Лімфома Лімфоми, пов'язані з імунодефіцитом Т-клітинні лімфоми Ентеропатія-асоційована Т-клітинна лімфома (EATZL) Периферійні Т-клітинні лімфоми (раніше: не-EATZL) (виразковий єюніт; спруеподібна Т-клітинна лімфома)
Helicobacter pylori та MALT лімфома Морфологічна епідеміологічна Hp індукує отримані лімфатичні дані Дані Тканина в слизовій оболонці шлунка: умова розвитку Етіопатогенетичне значення шлункової MALT лімфоми Hp для лімфом MALT Hp є антигенним стимулом для експериментів на тваринах Прогресивний ріст лімфоми: Молекулярні біологічні дані Дані лімфоми
Гістологія шлунково-кишкових лімфом (низький - високий злоякісний) та стадія (I1, I2, II-IV) є визначальними прогностичними факторами та терапевтичними детермінантами Cogliatti et al., Gastroenterology 1991; Радашкевич та ін., Гастроентерологія 1992
Як можна надійно діагностувати лімфому шлунка? Клінічні симптоми неспецифічні. Ендоскопічна картина дуже мінлива. Діагностика лімфоми шлунка є переважно випадковою. До 20% мають як низькі, так і високі злоякісні компоненти. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Паризька постановочна система Анн-Арбор/Мусхофф/Радашкевич Лімфома не вказана. Немає даних про наявність лімфоми. Лімфома, приурочена до слизової/підслизової оболонки. propria або subserosa (I2) Лімфома проникає в серозу (вісцеральна очеревина) без вторгнення в сусідні структури (I2) Лімфома вражає сусідні структури або органи (I2) I: Вторгнення в стінку шлунка Ruskone-Fourmestraux A et al., Gut 200
NX NO N1 N2 N3 Паризька система постановки Анн Арбор/Мусхофф/Радашкевич Залучення лімфатичних вузлів не оцінено Немає доказів ураження лімфатичних вузлів Залучення регіональних лімфатичних вузлів (II1) Залучення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів за межі регіональної зони (II2) Поширення на позачеревні лімфатичні вузли (III) II: Черевні лімфатичні вузли MX MO M1 M2 BX B0 B1 Дисемінація лімфоми не оцінена Немає ознак екстранодальної дисемінації Непостійне ураження окремих ділянок шлунково-кишкового тракту Непостійне ураження інших тканин (очеревина, плевра ) або органів (IV) Залучення кісткового мозку не оцінено Немає даних про залучення кісткового мозку Лімфоматозна інфільтрація ММ (IV)
EUS сприяє постановці у Fischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Слизова, Submucosa M. prop., Serosa LK EUS є обов'язковою для постановки!
Варіанти лікування хірургічної лімфоми шлунка променева терапія хіміотерапія комбінована терапія Лікування хелікобактер пілорі лікувальна терапевтична мета
Німецько-австрійське багатоцентрове дослідження I Первинна В-клітинна лімфома шлунка 03/1993 03/1996 n = 266 90% стадії EI/II стадії EIII/IV; n = 28 невизначена стадія; n = 1 регресія> 80% лімфоми рт.ст. після ерадикації Нр; n = 1 довготривала виживаність: стадія EI/II n = 236, доступна для аналізу з наміром лікувати Fischbach et al., Gastroenterology 2000
ЕРЕДИКАЦІЯ HELICOBACTER PYLORI В НИЗКОГРАФТНОМУ ШЛУНОВОМУ СОЛОДІ - ЛІМФОМА Wotherspoon et al., Lancet 1993 6 пацієнтів з низьким рівнем шлункової В-клітинної лімфоми регресії ліпфомітики типу HAL з елікацією MALT: 5/6 випадків Ерадикація Hp повинна бути першим вибором лікування
Ерадикація Helicobacter pylori при низьких злоякісних MALT-лімфомах шлунка при регресії лімфоми I стадії у 70-80% (література)
Терапія первинної лімфоми шлунка I стадія I 1/2 II 1/2 III/IV MALT Ерадикація Hp (Hp-: ерадикація?) Якщо наполегливість, прогрес або рецидив: RTx (операція) hmrd: спостерігати за RTT (операція) (Hp Ерадикація) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (операція + CTx) (ерадикація Hp) R-CTx + RTx (операція + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori та MALT 72% до 98% H. pylori позитивна 90% ремісія/загоєння після ерадикації (низький ступінь, транслокація (11; 18) (a21; q21) високий ступінь, Ø відповідь на ерадикацію Paronnet et al. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer et al. Lancet 1995 BMH/KKH