Лихоманка, яка триває, що робити Swiss Medical Journal
резюме
Лихоманка невизначеного походження визначається як гарячковий стан понад три тижні без діагнозу, незважаючи на суттєву оцінку. Було визначено чотири підгрупи: лихоманка інфекційного походження, включаючи підгострий бактеріальний ендокардит, туберкульоз або абсцес черевної порожнини, запального генезу, такий як гігантоцелюлярний артеріїт або хвороба Стілла, неоплазії (хоча і занепадають) та різні причини. Приблизно третина випадків залишається недіагностованою, із загальним прогнозом. Немає єдиної думки щодо оцінки, яку слід провести у цих пацієнтів: історія захворювання та стан мають важливе значення з простою базовою оцінкою та дозволяють орієнтувати запит на спеціальні додаткові обстеження. Емпіричне лікування виправдане лише у випадках підозри на серйозні пошкодження.
Вступ
Лихоманка, яка з’являється раптово, у здорових або стабільних пацієнтів, як правило, пов’язана з інфекціями. Ознаки та симптоми, які супроводжують його, часто дозволяють встановити клінічний діагноз і, у поєднанні з деякими параклінічними обстеженнями, керують терапевтичним вибором. Лихоманка у цих інфекційних випадках зазвичай проходить протягом декількох днів. Іноді гарячка триває, і її походження неможливо визначити клінічно або за допомогою простих додаткових обстежень. Лише менша частина цих лихоманок невизначеного походження (ВИМК) обумовлена інфекціями.
Поширеність FOI у госпіталізованих пацієнтів, за оцінками, становить близько 3% 1,2 та від 1 до 2% відвідувань інфекційного центру. 2
У цій статті розглядаються основні причини ІЗ та намагається визначити практичний підхід.
Визначення
FOI був визначений відповідно до часових критеріїв у 1961 році: це лихоманка, що перевищує 38,3 °, вимірюється кілька разів, триває більше трьох тижнів, без чіткої етіології, незважаючи на лікарняну оцінку більше одного тижня. 3-5 Перші два критерії виключають гострі, самообмежувальні фебрильні стани, часто вірусного походження. 2,6 Ці критерії згодом були змінені (Durack, 1991) з огляду на збільшення амбулаторної допомоги, а також розвиток діагностичних методів та їх доступності. В даний час триденного огляду в лікарні або трьох амбулаторних консультацій достатньо для задоволення критеріїв ІЗ. 4,6,7 Ці критерії застосовуються до госпіталізованих пацієнтів, які не страждають імунітетом (ВІЛ-інфекція та інші).
Причини
Причини FOI діляться на три основні групи: інфекції, системні захворювання та новоутворення. 5,6,8 Більше 200 патологій були описані як причини FOI. Однак деякі з них є дуже рідкісними, оскільки на чотирнадцять клінічних суб'єктів припадає понад 50% ІЗ (табл. 1). 6
Поширеність кожної причини залежить від багатьох факторів, таких як вік пацієнта (Хортон), його походження (середземноморська лихоманка), супутні захворювання, вплив або потенційне зараження тощо. 8,9 Крім того, він змінюється з часом, ймовірно, щодо розвитку медицини. 4,6 Інфекційні та новоутворені причини зменшуються, тоді як запальні причини наростають. 7.8
Парадоксально, але частка ІЗ, етіологію яких неможливо продемонструвати, зростає (9% у 1950-х рр.,> 30% в даний час залежно від досліджень). 8.9
Інфекції 2.9
Підгострий бактеріальний ендокардит
Це представляє від 1 до 5% причин FOI. 2,3 За відсутності позитивних посівів крові (2-5%) розгляньте важко культивуються організми та проведіть відповідні серологічні та/або молекулярно-біологічні тести, а також ехокардіографію. 3 Це стосується інфекцій Coxiella burnetti (гарячка Q), Chlamydia spp, Bartonella spp або Mycoplasma spp. 10,11 Рекомендації фахівців рекомендуються для раціонального підходу. Аналіз 100 пацієнтів з ІФЗ зміг продемонструвати, що використання критеріїв Дюка було надійним для виключення цього діагнозу, принаймні у пацієнтів з низьким ризиком. 2.12
Туберкульоз
Необхідно враховувати туберкульоз, особливо міліарний або позалегеневий, діагноз якого також важкий. 7,13 Ретельний анамнез та детальний клінічний огляд дозволяють виявити пацієнтів групи ризику, у яких слід проводити конкретні дослідження. Будуть шукати відоме або потенційне опромінення, хронічний пневмоніт або недавнє лікування стероїдами навіть у малих дозах, особливо у пацієнтів літнього віку та діабету. 3,13 У таких ситуаціях дослідження будуть керуватися клінічними та параклінічними елементами, які можуть свідчити про пошкодження органів. Метою є природним шляхом (мокрота, сеча) шляхом пункції або біопсії репрезентативний матеріал для мікробіологічного та, можливо, гістологічного діагнозу. 7 У разі серйозних клінічних підозр слід проводити специфічне та емпіричне лікування після відбору проб. 13
Тест Манту або тести на стимуляцію лімфоцитів за допомогою аналізу інтерферону (QuantiFERON, TB-spot) не дуже корисні як діагностичний засіб. 13.14
Тазові абсцеси живота
Вони можуть бути клінічно незначними або взагалі не мати симптомів, особливо у людей похилого віку. 7 Єдиним виявляється проявом може бути тривала лихоманка. 3,4 Історія хірургічного втручання на черевній тазовій ділянці, патології травлення, такі як цироз, хвороба Крона або хронічний панкреатит, також є фактором ризику. 7
Інші інфекції
Багато інших інфекцій можуть спричинити FOI. Як правило, історія опромінення або зараження є найбільш корисним для керівництва розслідуваннями. Контакт з худобою - це потенційне зараження різними інфекціями, клінічні прояви яких, наприклад, лихоманка, можуть проявитися набагато пізніше. 3 У деяких серіях, зокрема, на бруцельоз припадає до 5% випадків ДЗЗ. 10 Незважаючи на те, що ця інфекція від нас ліквідована, про неї слід пам’ятати пацієнтам, які походять з ендемічних районів або перебувають у них. Те саме стосується гарячки Q, яка приблизно в 15% випадків клінічно проявляється лише тривалою лихоманкою з незначним гепатитом в лабораторії. 11
Важливо також пам’ятати, що інфекції цитомегаловірусом або вірусом Епштейна-Барра можуть бути дуже м’яко симптоматичними та проявлятися приблизно в 30% випадків, особливо у людей похилого віку, з лихоманкою, яка триває понад три тижні. 1.3.7
Запальні захворювання 2.8.9
У старших серіях системний червоний вовчак та ревматична лихоманка (ААР) були типовими причинами ФОТ. Вони стали дуже рідкісними причинами, безумовно, через набагато більш ранні діагнози вовчака та зменшення поширеності AAR. 7
Гігантоцелюлярний артеріїт (хвороба Хортона)
Клінічно це може проявлятися як тривалий гарячковий стан. 8 Детальний анамнез часто виявляє ознаки та симптоми ревматичної поліміалгії (40%). 7,8 Головний біль не є постійною. Класичні симптоми, такі як кульгавість щелепи, втрата зору або некроз язика, є пізніми та важкими проявами. У разі клінічних підозр слід розпочинати терапію кортикостероїдами, поки діагноз не буде підтверджений біопсією скроневих артерій. 7.8
Хвороба дорослого Стілла
У хвороби Стілла у дорослих лихоманка з піками щодня або двічі на день часто передує іншим клінічним проявам шкіри або суглобів. 3,7,8 Дуже високий феритин, асоційований з лейкоцитозом, а також дуже висока швидкість осідання (ШОЕ) становлять сугестивні, але неспецифічні біологічні маркери. 8 Хоча клінічні критерії встановлені, хвороба Стіла залишається діагнозом виключення. 8.15
Новоутворення 2.9
Через попередні діагнози спостерігається зменшення відносної поширеності новоутворень як причини ФОТ. 7.9
Хвороби крові та лімфоми
Однак тривала лихоманка без будь-яких інших клінічних ознак залишається досить частим проявом гемопатій або лімфом (симптоми В). 7 Це слід враховувати при цитопенії з підвищеним вмістом лактатдегідрогеназ (ЛДГ) та лужної фосфатази.3,7
Гіпернефрома
У 15% пацієнтів гіпернефрома проявляється лише як періодична лихоманка та еритроцитоз. 3.7
Розширені пухлини
Більшість пухлин на запущених стадіях, особливо за наявності метастазів у печінку, викликають стійкі гарячкові стани.
Інші причини
Причина наркотиків
Слід завжди підозрювати причину виникнення наркотиків, навіть якщо наркотики розпочаті місяці або роки тому (табл. 2). 3,4 Тільки у 25% пацієнтів з лікарською лихоманкою спостерігається шкірний висип або еозинофілія. 1 Після припинення прийому наркотику лихоманка зникає, як правило, протягом 48-72 годин, залежно від фармакокінетики. 2-4 У молодих жінок також необхідно враховувати, виключаючи, гормональне лікування та гормональні внутрішньоматкові пристрої, які іноді можуть викликати гарячковий стан.
Препарати, які зазвичай відповідають за лихоманку18
Фактична лихоманка
Фактична лихоманка - не рідкість, особливо у молодих людей у медичних або середніх медичних закладах. Клінічне обстеження рідко допомагає, якщо немає кількох інфекцій, часто полімікробних, що є наслідком самоін’єкції забруднених речовин. 5.7
Лікування та діагностика
Ретельний анамнез та поглиблене клінічне обстеження, яке необхідно повторити під час різних консультацій, дозволяють у дуже значній більшості випадків (до 97%) виділити підказки, що скеровують лікування. 7.16
Характеристики теплової кривої мало сприяють, за дуже рідкісними винятками. 5.7
Не існує єдиної думки щодо первинної оцінки, яка повинна бути зроблена у випадку ІЗ. Однак він включатиме, як мінімум, повний аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок (СРБ), аналізи печінки, осад сечі та посіви крові. Торако-абдомінальна візуалізація за допомогою рентгенографії та/або КТ також видається виправданою (табл. 3). 7.8.16
Мінімум розслідувань у випадку ІЗ
Клінічна інформація (анамнез та клінічне обстеження), а також результати первинної обробки, як правило, спрямовують на більш цілеспрямовані дослідження, такі як серологічні дослідження деяких інфекційних захворювань, імунологічна обробка, можливі ультразвукові дослідження або інші більш інвазивні обстеження: ендоскопія, пункція, біопсія органу ... (таблиця 4). 8.16
Приклади клінічно орієнтованих досліджень
Нарешті, не незначний відсоток (до 30%) хворих на ІФЗ залишається без діагнозу. Прогноз у цих випадках найчастіше сприятливий. 6.7.17
Обробка доказів ?
Коли зібрані клінічні та параклінічні докази на користь визначеної та серйозної патології та вжито всіх заходів для підтвердження цього діагнозу, в певних ситуаціях може бути вказано емпіричне лікування, яке очікує підтвердження. 17 Особливо це стосується деяких інфекцій, таких як туберкульоз. 13,17 Те саме стосується хвороби Хортона. Для інших станів, таких як хвороба Стілла у дорослих, для яких немає спеціального тесту, призначено складне лікування стероїдами, коли інфекцію можна обґрунтовано виключити. 17
За відсутності діагнозу нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) та кортикостероїди мало корисні, однак багато побічних ефектів. 3.17
Висновок
Лихоманка невизначеного походження все ще залишається проблемою для лікаря, і поки що немає єдиної думки чи чіткого алгоритму щодо ведення таких пацієнтів. 7,16 У більшості ситуацій ми стикаємося з частою патологією, але прояв якої є нетиповим, а не з рідкісною суттю. 6,7 Отже, мова йде про крок за кроком, залежно від знайдених клінічних доказів, не приступаючи до дорогих та непотрібних досліджень. 5,16 Лікування рідко буває необхідним, і це перш за все питання заспокоєння пацієнта, повторного допиту, повторного огляду, поки не буде встановлений правильний діагноз.
Практичні наслідки
> При гарячках невизначеного походження анамнез та клінічне обстеження є важливими для керівництва
> Основна оцінка не повинна бути вичерпною, а додаткові дослідження повинні бути спрямовані відповідно до клініки
> Емпіричне лікування рідко виправдане, воно зарезервоване для невідкладних ситуацій, коли на кону прогноз
> Коли після великої оцінки все ще немає діагнозу, прогноз, як правило, хороший
Бібліографія
Анотація
Лихоманка невідомого походження визначається гарячкою, яка триває більше 3 тижнів, без діагностики, незважаючи на подальшу обробку. Було визначено 4 підгрупи: інфекційна лихоманка, така як підгострий бактеріальний ендокардит, туберкульоз або внутрішньочеревний абсцес, запальні захворювання, такі як скроневий артеріїт або хвороба Стілла, новоутворення та інші причини. Близько третини пацієнтів не мають діагнозу в кінці роботи, і для тих прогноз, як правило, хороший. Не існує алгоритму, який би міг знати, які тести замовити: сфокусована історія та детальний фізичний статус дають важливі підказки для прийняття рішення про тестування додаткових лабораторій. Емпіричне лікування виправдане лише у випадку життєвого ризику.