Лікарні установ визнання
1Лікарні прагнуть і переживають досвід гостинності щодо поранених інших, змінених стражданнями, перенесеними хворобами. Але вони переживають це через інституційне посередництво, яке надає йому обличчя та налаштовує. Етичний характер гостинності чи турботи про бажаючого та страждаючого виражається соціально та політично як інституційний пристрій: лікарняний заклад. Hôtel-Dieu, загальна лікарня, хоспіс, університетська лікарня, гостинність відділення паліативної допомоги або EPHAD, таким чином, можливі в просторовому та часовому вимірі, як стільки історичних варіацій., шлях розпізнавання [1]. Вони є спробою зберегти уяву ближнього, коли інших іноді невпізнанними стають хвороба, старість, кінець життя. Потім кожен інституційний винахід можна кожен раз передбачити як завоювання людини, визнаної людиною, незважаючи на тип випробувань, що зробили його невпізнанним. Історія госпітальних установ буде інтерпретована таким чином як історія, яка ще перебуває у стадії становлення, установи визнання.
4 Однак, чи слід вибирати між етичною близькістю, пов’язаною з доглядом, та технічно-адміністративною відстанню, характерною для закладу охорони здоров’я? Хіба динаміка інституційного життя не встановлює статику організації (стандартизацію та акредитацію) у процесі, за допомогою якого можна розгорнути її кінець? Чи може передача лікарні спрямовуватись на відмову від її транскрипції на пристрої; і навпаки, хіба ці пристрої не пробуджуються в лікарні, на яку вони націлені? ?
5Пол Рікер не хотів вибирати між тим, чому лікувати і як лікувати; між раціональністю цілей (турботливість) та раціональністю засобів (інструментальна причина). Він діалектизував відносини інституції та визнання на горизонті етики турботи про близьких та справедливих установ щодо далеких. Ця діалектика сама формується за допомогою медитації про постраждале і скоєне зло, визнання якого поставлено на карту.
6Од одного боку, госпітальні установи, отже, зв’яжуть нас з іншими, хто ніколи не буде обличчям. З іншого боку, турбота про Обличчя відновлює вимір етичної вертикальності в установах, які, об’єктивуючи, ризикують відчужити. Заклад без етики гостинності порожній; гостинність без установи є сліпою і непослідовною. Тому діалектика із відкладеним синтезом була б життям закладу. Як тоді інституційне посередництво, яке є лікарнею, залишатиметься установою для визнання чоловіка, якого вразливим захворюванням? Більш конкретно, чи не сучасна лікарня, в якій живе робота з розпізнавання, навчилася перетинати епістемологічний вимір знань з етико-політичним виміром визнання та емансипації; науково-технічні знання (медицина як біомедицина) та існування у світі (випробування хворої людини) ?
8Якщо лікарні є установами визнання, це за умови, що вони мають виразне уявлення про них [5]. На відміну від дослідження інституту як пристрою влади, це дослідження не відокремлює "як" інституційну владу від "чому інституцій". Говорити про висловлювання полягає у тому, щоб сказати, що на додаток до програми, яка розподіляє ролі та завдання між лікарями, вихователями, фельдшерами, адміністраторами, пацієнтами, розгортається процес взаємовідносин. Статика співвідношення сил, що її структурує, підкріплена динамікою взаємовідносин, що її населяють. Отже, лікарняний заклад має етичне та політичне завдання забезпечити збереження безперервності історії в умовах неперервності випробувань хвороби, що іноді робить її невпізнанною і призупиняє життя. Це тим більше вірно в цих "загальних закладах", таких як будинки для престарілих, EPHAD чи гериатричні служби, які відповідають за ціле існування, 24 години на день.
Тому Рікюр створює інститути в жвавій діалектиці між левінасівським етичним полюсом (турбота про інших як обличчя) та габермасівським критичним полюсом (інститут ситуацій невігластва). Між прозрінням Обличчя, однією з можливих грацій відносин розпізнавання в догляді (вдячність як взаємне визнання) та цілющою машиною системи догляду, відбувається турбота про цих інших, які не є наступними, але які не для управління всіма потоками. Таким чином, в цих взаємодіях виражатиметься інституційне інакше, що наука менеджменту працюватиме над об'єктивізацією та раціоналізацією, ризикуючи реалізувати їх.
12 Лікарняний заклад живе в конституційній напрузі. Це гносеологічно ставить визнання під концептуальний режим ідентифікації (наукова істина). Але він етично та політично націлений на взаємне визнання у своєму вимірі екзистенціального випробування (істини існування), під страхом фабрикації невизнання, будь то приниження, неповага чи зневага.
Тепер це розпізнавання-ідентифікація є усіченим розпізнаванням. Вона прирівнює турботу до логічної вправи щодо наукової істини, в той час як вона також мобілізує істину існування та відносини взаємної довіри, пакт про турботу. Для останнього ставку слід почути і визнати, щоб мати відчуття та впевненість у тому, що наше життя цінне. Іноді з цього випливає: "Я можу відчувати, що не можу жити без певного визнання, але я також можу відчувати, що умови, за якими мене впізнають, роблять моє життя нежиттєвим [11]. »У рамках пакту про піклування визнання, яке є вдячністю, є не лише порядком знань, але також порядком відносин: супроводжувати терапію та історію інституційного шляху у взаємній довірі. Якщо медичні знання відповідають на питання про хворобу, виявляючи її, взаємне визнання відповідає на неї як на заклик до стосунків, що допомагають, до зустрічі. Постійною проблемою в лікарнях є "сказати пацієнтові правду", що ви не відповідаєте на запитання, як на дзвінок.
Крім того, в турботливих стосунках моменти благодаті виявляють другий тип подяки. Обрання одного суб'єкта іншим виявляє інтерсуб'єктивність при інституціоналізованому спокусі зробити це ідеалом вдячності. Однак цей момент виборчої благодаті є лише однією з цифр. Поміж вдячністю, пов'язаною з виміром корисності (послуга, що надається із позначенням хвороби), та безкорисливою вдячністю (благодать безумовної подяки), існує третій режим подяки. Оскільки гостинність у закладі - це справа професіоналів, подяка бере участь у змішаних практиках. Ця подяка третього типу вже не робить її піднесеним винятком, а звичайним станом усього існування. Він вкладає точку напруженості між належним та подарунком, задоволенням і благодаттю, зарплатою та дарунком, характером та людиною, що проявляється в «подарунках ввічливості чи доброти [12]», що надаються медсестрам або на службі догляду за хворими. Це робить установи придатними для життя, пробуджуючи цілі, що стоять за ними, і виявляючи велич акторів, які в них беруть участь.
16 Як не придушити цю потрійну подяку в лікарняній машині зцілення? Якщо об'єктивація хвороби у пацієнта та формалізм інституційного функціонування - це не все інституційне інше, що стосується лікарні, як тоді зберегти там взаємне визнання? Медицина - це теорія, а також терапія, звідси неоднозначність визнання в лікарняному закладі. З дня народження клініки теоретична програма біомедицини по суті була герменевтикою розпізнавання-ідентифікації. Медична семіологія, об'єктивуючи в клінічній картині, передбачає, навіть вимагає, щоб пацієнт реагував на наявний симптом. Це герменевтика підозри на все, що паразитує на позитивних, якщо не позитивістських, знаннях про хвороби. Але, роблячи це, це може марно знехтувати тим фактом, що хвороба задіює як герменевтику Я - ми вчимося розуміти себе хворою людиною, так і герменевтику культур - розповідь і образ хвороб у культурних уявних.
17 Щоб бути повноцінною та повноцінною установою визнання, лікарняна установа, отже, повинна взятися за роботу: замінити епістемологічну основу розуміння хвороби в герменевтичній системі широкого визнання, уважного до етичного та політичного розуміння хвороби. Однак сучасний лікарняний заклад поставив себе під науково-технічну опіку "медичної науки", яка противиться йому.
Розширення наукової медицини гносеологічно поставило визнання під рубрику ідентифікації, ризикуючи породити етичне, соціальне та політичне непорозуміння. Бути визнаним факультетом - це знак, який заспокоює та запевняє особистість. Це стосується рідкісних генетичних захворювань, боротьби асоціацій пацієнтів або, в контексті професійної медицини, визнання професійних захворювань (пацієнти з азбестом). Знання, домінуюча парадигма наших медичних знань, служать першою формою визнання: позначення є мінімальною формою. Вперше зареєструвавшись у сукупності значень, це виявляє безформне та сприяє перерозподілу індивідуальних та соціальних взаємодій.
21Ідентифікація дозволяє віддалитися від своєї хвороби, що може бути першим звільненням, способом визнання. Але там, де вирішується це питання про хворобу, дзвінок хворого залишається повним і повним. Безумовно, у сучасній лікарні процес розпізнавання-ідентифікації, що має три теоретичні ознаки (об'єктивізація, узагальнення та кількісна оцінка) та одну практичну особливість (нормалізація), зріс непропорційно. Це видається єдиним і законним визнанням, яке ризикує заохотити відмову в особистому та соціальному визнанні. Це обґрунтовує процедурну надійність установи у стандартизації, яка стосується уникнення ризику, який вбиває, але знеболює виразний обсяг установи. Щоб бути інститутом взаємного визнання, чи не повинен він загартовувати місце, яке займає процес ідентифікації? ?
22У біомедицині пацієнт стає суб’єктом та об’єктом медичних знань. Моделювання дозволяє цю об'єктивізацію, ризикуючи замінити відносини суб'єкт/суб'єкт, відносини, через які суб'єкт (вихователь) приймає іншого суб'єкта (пацієнта) як об'єкт лікування. Якщо ризик об'єктивізації полягає в тому, що він впадає в об'єктивацію, як ми можемо протистояти цьому оживленню хворої людини? Ми обережно говоримо, що етична рефлексивність, яка бере участь у етиці комітетів, а також у етиці на околицях комітетів, бореться проти цієї реіфікації. Це відкриває можливість анамнезу та випереджувальної уяви, що служить визнанню в контексті, де домінують прискорення та бюрократизація. "Оазис уповільнення", він відновлює рефлексивність якомога ближче до інтелекту засобів, що застосовуються інструментальною медициною, навіть якщо етика, в свою чергу, може стати алібі або стандартизованою технікою прийняття рішень (етик).
23 Як вказує префікс біо-, біомедицина базується на тому, що, ймовірно, буде сформульовано в однорідних і єдиних законах (біологія) (рівень холестерину, рівень цукру в крові тощо). Вона шукає щось подібне. Таким чином, нозографія мислить просторовими категоріями класифікації та структури (клінічна картина; DSM або CIM: міжнародна класифікація хвороб), що триває з часом як історія. Але як знайти однину історії за узагальненням відмінка? Діалектика таблиці (електронної таблиці) та історії тут виглядає важливою. Розповідь, починаючи від єдиного колоквіуму, який інтерпретує та тимчасово аналізує результати аналізів, до інколи його судової драматизації у скарзі, змушує нас визнати вимір біографії, який біологія розшифровує, приймаючи педагогіку обходу: розповідь пропонує нам піти на знак визнання . Подібним чином етична та політична функція добровільної підтримки асоціацій пацієнтів полягає у підтримці індивідуалізації, щоб визнання історії було вираженим.
24 Біомедицина, яка натуралізує хвороби, ще з Клода Бернара знає, що її передпокій - це вже не ораторія, а лабораторія. Вона працює над перекладом/зведенням якісного досвіду на мову кількісних експериментів. Математична формалізація та її передача в комп’ютерних засобах вигадують медичну мову, яка вже не прагне сказати (виразність), а позначити (код однозначних знаків). Це дає протиінтуїтивну медицину, яка протистоїть тому, що знає наука, і тому, що переживає пацієнт. Тим більше, коли розпізнавання хвороби зводиться до рівня гена, клітини, тканини тощо, виникає дисонанс між тим, хто є біологічно хворим, і здоровим у медичному плані. Ця медична мова зведена до розміру обміну інформацією, щоб уникнути двозначності, шукає слова, що розділяють, покращує підказки, що сигналізують за рахунок вимовленого слова.
26 Звичайно, діяльність на роботі залучає режим кооперації, який вимагає певної форми раціоналізації (передбачена робота, відмінна від живої роботи). Але вимога про координацію за нормою норми викладає практичну творчість суб'єктів, задіяних у співпраці, аж до медичних страждань та вигорання [17]. Як би для координації це могло обійтися без співпраці !
28Догляд за діяльністю передбачає, на додаток до епістемологічних рамок, що дають йому вказівки, інституційний контекст, в якому можна розгорнути. Як наслідок, лікарняні установи не мають імунітету до сил, що працюють у них, з метою раціоналізації та управління ними. Це вписує їх у цю зростаючу бюрократизацію життя, яку Макс Вебер помістив під фігуру "сталевої клітки" або яку Мішель Фуко назвав "імперією норм". Законні, об’єктивації, які називаються практикою медсестер, можуть призвести до нормалізації та стандартизації сестринських практик, які стають менш індивідуалізованими, навіть якщо вони виглядають більш індивідуалізованими. Тут виникають питання визнання пацієнтів, а також тих, хто виховує їх.
29 Насправді, через їх технічне та економічне розгортання, заклади охорони здоров’я переживають раціоналізацію, оскільки вони потрапили під сферу охорони здоров’я. Їх охоплює промислова культура: роблячи процедуру більш надійною, ризикуючи забути довіру; стандартизація стандартизованих протоколів з ризиком втратити креативність діючих осіб; сертифікація та маркування підприємств, що ризикують сплутати етичну оцінку роботи з етикеткою етикетки. Тут мрія про безпечні стосунки породжує кошмар відносин без пристрасті.
Тому широта визнання в цих закладах є викликом. Він полягає у підтримці стосункового почуття допомоги в рамках і в раціональній організації системи охорони здоров’я. В рамках управлінського ідеалу запрограмованої діяльності, для якої непередбачувана подія завжди небажана, мова йде про підтримку мети: навчитися бажати події.