ЛІКАРСЬКИЙ ЛІТЕР препарат; se sub; розвиток куріння; бупропіон доксепін
У Німеччині щороку в результаті споживання тютюну помирає близько 90 000-140 000 людей; За даними ВООЗ, у всьому світі налічується 4 мільйони людей, і незліченна кількість страждає мучительними симптомами класичних хвороб куріння (2). Хоча частка курців серед чоловіків у Німеччині за останні роки впала (до 35%), частка жінок неухильно зростає (до 21%). Особливо переживає те, що, незважаючи на всі освітні заходи, все більше молодих людей курять. Сьогодні 46% юнаків та 39% дівчат заявляють, що вони палять. Це не дивно з огляду на той факт, що тютюнова промисловість продовжує робити потужну пряму та непряму рекламу, і, як у фільмі "Титанік", наприклад, змогла розмістити понад 150 сцен куріння, фільм, в якому обидва герої представляють своїх молодих шанувальників як ланцюгових курців (3). Здоров’я та економічні наслідки куріння катастрофічні не лише для самих курців, але й для оточуючих та для суспільства. Тому однією з найвищих цілей політики в галузі охорони здоров’я має бути досягнення якомога більшої кількості курців кинути палити та дозволити якомога меншій кількості молодих людей стати курцями.
Спроби відмови та синдром відмови: 70-85% усіх курців сигарет США хочуть кинути палити; у Німеччині, однак, це лише 40% (4). Це слід розглядати як ознаку того, що заборона курців у громадських приміщеннях, як це прийнято в США, призводить до переосмислення курців.
Яку допомогу можна надати? Обов’язком лікаря є роз’яснення пацієнтам, що палять, наслідків куріння та спонукання їх стати некурящими. Однак опитування курців показують, що лише приблизно половина курців пам’ятає, що коли-небудь їх лікар запитував про їх звички куріння. Зокрема, лікарі можуть зіграти ключову роль у боротьбі з курінням. Зрештою, дві третини курців принаймні раз на рік контактують з лікарем або стоматологом, і більшість колишніх курців кажуть, що прохання до свого лікаря кинути палити було для них ключовою мотивацією.
За даними Американського інституту раку (ACI), будь-який лікар загальної практики може виконати просту програму, відому як "втручання 4А": A sk/A dvise/A ssist/A rrange (Запитайте про звички куріння під час обходу в палату! Однозначно порадьте пацієнта кинути палити! Запропонуйте психологічну підтримку в киданні та поясніть фармакологічну допомогу! Організуйте подальші візити для перевірки успіху або зателефонуйте пацієнту додому!).
Фармакотерапія: Фармакотерапія зараз поділяється на дві категорії: нікотинозамісна терапія та ненікотинова терапія.
Замісна терапія нікотином: сигарета містить в середньому 6-11 мг нікотину; 1-3 мг цього всмоктується. Курець, який викурює одну пачку на день, вживає приблизно 20-40 мг нікотину на день. Після вдихання сигаретного диму артеріальна концентрація нікотину збільшується за кілька секунд. Період напіввиведення нікотину з плазми становить 2 години (7). Типові симптоми абстиненції з’являються лише через кілька годин утримання від нікотину. У ці перші години та дні більшість курців рецидивують через симптоми абстиненції. Тому має сенс протидіяти симптомам абстиненції за допомогою прийому нікотину за допомогою інших - більш легко контрольованих - способів («замісна терапія нікотином»). У період забороненого куріння курці можуть знову навчитися жити і спілкуватися без сигарет. Ще одним наміром нікотинової замісної терапії було те, що багато курців використовують нікотин як звичайний стимулятор. З замінником нікотину вони не потрапляють у психологічну діру під час абстиненції.
У 1984 році нікотинвмісна жувальна гумка була вперше затверджена в США; У 1991 році нікотинові пластири вийшли на ринок, а тим часом існує також назальний спрей та (у США) інгалятор (див. Табл. 2). Різниця між різними препаратами полягає не тільки у формі застосування, але також у дозі та фармакокінетиці. Замінники нікотину всмоктуються повільніше, ніж сигаретний дим, і тому діють не так швидко.
Нікотин у жувальній гумці різним чином виділяється в ротовій порожнині залежно від препарату. Можна припустити, що близько 50% дози всмоктується через слизову оболонку рота (7). Поглинання можна зменшити, приймаючи кислі напої або каву. Тому завзятим курцям потрібно 10-15 жувальних гумок 4 мг або 30 жувальних гумок 2 мг на день, щоб досягти еквіваленту дози пачки сигарет (приблизно 30 мг) (7).
Нікотинові плями виділяють близько 0,9 мг нікотину на годину, незалежно від того, де вони прикріплені, за умови, що він без волосся. Тіло безперервно насичується нікотином, поки приблизно через 2-3 дні не досягаються постійні рівні в сироватці крові. Цей рівень зазвичай нижчий, ніж у курців, які споживають одну пачку сигарет на день. Отже, перехід від куріння на нікотиновий пластир не слід робити різко, а повинен перекриватися (7).
Назальний спрей виділяє близько 0,5 мг нікотину за один удар. Однією з переваг є те, що, як і при курінні, ефективний рівень сироватки крові може бути досягнутий швидко. Після 2 інсультів ефективний рівень сироватки крові досягається протягом декількох хвилин. Тому спрей рекомендується застосовувати як "екстрену терапію", коли курець, який звільняється, подолав гостру потребу в сигареті.
Ефективність та безпека нікотинової замісної терапії доведена у багатьох дослідженнях. Вони показують, що заміною нікотину можна досягти рівня абстиненції між 10-15% протягом року (плацебо 5%). Ці спостереження призвели до того, що багато нікотинових пластирів та жувальної гумки зараз можна придбати у вільному продажу та дозволити їх продавати в супермаркетах США. За допомогою супутніх заходів, наприклад курсів некуріння або групової терапії, довгостроковий успіх у відлученні може бути навіть збільшений до 30% (див. Табл. 3).
У дослідженні, проведеному в лондонській клініці для паління, всі 4 доступні нікотинові системи (гіпс, жувальна гумка, спрей, інгалятор) порівнювались між собою. Виявилося, що при правильному використанні показники успішності приблизно однакові з усіма системами (8). У 1999 році, переглянувши загалом 94 рандомізованих дослідження з різними системами заміщення нікотину, Cochrane Collaboration дійшов висновку, що всі наявні системи ефективні як частина стратегії відмови від куріння (9).
Для дозування нікотинової жувальної гумки рекомендується використовувати жувальну гумку по 2 мг на 2 копчені сигарети. Для завзятих курців (> 20 сигарет на добу) дозу 4 мг слід вибирати з жувальною гумкою як замінник 3-4 сигарет. Через місяць дозу зменшують, опускаючи одну жувальну гумку на тиждень.
Для пластиру рекомендується курцям, які викурюють більше 10 сигарет на добу, починати з найвищої дози препарату (наприклад, 30 мг). Через 4 тижні наступну нижчу дозу застосовують протягом 2 тижнів. В окремих випадках (наприклад, сильно залежні від рецидивів навіть при застосуванні системи заміщення нікотину) також можуть поєднуватися різні форми застосування. Зокрема, комбінація пластирів та жувальної гумки або спрею у разі гострої потреби палити зменшила ранні рецидиви в окремих дослідженнях. Лікування замінниками нікотину не повинно тривати значно довше 12 тижнів, оскільки користь від ще більш тривалої терапії не доведена. Вага тіла також збільшується при замісній терапії нікотином.
Використовуючи системи заміщення нікотину під час вагітності, не можна виключати ризики. Тим не менше, рекомендується використовувати після ретельної оцінки ризику/користі, якщо вагітна жінка викурює більше 10-15 сигарет на день та інші немедикаментозні втручання не дають результату (10). Замісна терапія нікотином також виявляється безпечною для людей з явними серцево-судинними захворюваннями. У плацебо-контрольованому дослідженні не було підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень (11). Важке куріння дуже поширене у психіатричних хворих, і відмова від куріння пов’язаний з певними проблемами. Повідомлень про користь заміщення нікотином у цих пацієнтів небагато (1), але є також кілька повідомлень про передозування. В одному випадку це призвело навіть до смерті після того, як пацієнт-психоза одночасно наклав 27 нікотинових пластирів (12).
Як правило, заміщення нікотину є безпечною терапією, хоча до 80% користувачів повідомляють про побічні ефекти (табл. 5). Однак часто важко розрізнити симптоми абстиненції та побічні реакції на ліки. Усі нікотинові програми мають певний потенціал залежності, особливо системи з швидкою доставкою ліків (спрей, жувальна гумка). Наприклад, в одному дослідженні близько 5% бажаючих кинути це і 15-20% довготривалих утримувачів приймали нікотинову камедь більше року (13).
Інші активні інгредієнти: Антидепресанти нещодавно також використовуються для відмови від куріння. Однією з наведених причин є те, що нікотин використовується курцями як стимулятор і антидепресант, і що депресія виникає при відмові від куріння. Менші дослідження з такими речовинами, як нортриптилін, доксепін, флуоксетин та інгібітори зворотного захоплення серотоніну, принесли різні результати.
Антагоніст нікотину (мекаміламін) був позитивно випробуваний одним автором у 2 невеликих дослідженнях з 48 та 80 добровольцями (річний рівень абстиненції до 40%) і, якщо ці результати підтвердяться у великих дослідженнях, він може стати терапевтичним засобом (14) . На сьогодні, однак, лише результати з уповільненою формою антидепресанту бупропіону (Zyban) були настільки переконливими, що його було схвалено для відмови від куріння в США 2 роки тому. Бупропіон є ключовим інгібітором зворотного захоплення норадреналіну та дофаміну - але не серотоніну. Він вважається атиповим антидепресантом і не класифікується як трициклічний антидепресант, зворотне захоплення серотоніну або інгібітор МАО.
За даними реклами виробників, понад 5 мільйонів американців зараз мають (неконтрольований) досвід застосування бупропіону для відмови від куріння. У Німеччині випуск бупропіону на ринок планується на літо цього року. Рекламна техніка вже працює на повній швидкості, як зазвичай задовго до того, щоб створити якомога більший попит. Навіть журнал новин мав заголовок "таблетки для некурців" (3). Ейфоричні звіти про власний досвід вже можна прочитати в Інтернеті, які, швидше за все, є фіктивними, але їх варто прочитати через їх дизайн (15). Щоденна ціна терапії, звичайно, як і зазвичай, із зазначеними показаннями, буде в межах 1-2 пачок сигарет. Можна також припустити, що витрати не покриватимуться за рахунок медичного страхування, як у випадку із заміною нікотину.
У першому великому дослідженні бупропіону, проведеного в клініці Мейо (16), 615 добровольців, які викурювали 15 сигарет на добу принаймні рік і бажали припинити куріння, отримували плацебо або бупропіон у 3 прийомах протягом 7 тижнів. Ліки розпочали за 8 днів до дати відміни, щоб на цьому етапі мати достатньо ефективний рівень. Протягом перших кількох тижнів медичний нагляд проходив відповідно до правила 4А. Крім того, всім учасникам дослідження були роздані брошури від Американського онкологічного товариства зі стратегіями, як кинути палити. Замінники нікотину заборонені. За предметами спостерігали протягом одного року; результати наведені в табл. Підводячи підсумок, було виявлено, що з бупропіоном у дозах 150 та 300 мг/добу майже вдвічі більше курців стали некурящими, ніж із плацебо (23%).
Слід критично зазначити, що це був моментний результат на момент 12 місяців. Автори не згадують, скільки учасників дослідження насправді залишалися утриманими протягом року. Більш високий рівень абстиненції при застосуванні бупропіону був пов’язаний лише з меншим збільшенням ваги через 6 тижнів, але не через рік (плацебо: + 5,5 кг; 300 мг бупропіону/день: + 4,5 кг).
Згідно з наявними в даний час дослідженнями, бупропіон є ефективною терапією для підтримки відмови від куріння. Якщо курцем опікується його лікар згідно з правилом 4А, теоретично він має 20% шансів бути постійно утриманим принаймні протягом року. Бупропіон, очевидно, є більш ефективним, ніж заміна нікотину в поодинці, і комбінація цих двох речовин може збільшити їх ефекти. Однак перед загальною рекомендацією щодо бупропіону необхідно мати більше даних про безпеку. Можуть виникнути важкі алергічні реакції, а також, можливо, летальні зміни в серцевій провідності. Тому рекомендується дотримуватися великої обережності, принаймні у випадку з курцями із серцевими захворюваннями. Протипоказаннями для бупропіону є судомні розлади, розлади харчування (булімія, анорексія) та нестабільні соматичні або психічні захворювання.