ЛІКУВАННЯ АНТИПЛАКВЕЙРІВ У ПОРІВНЯННІ З АНТИКОАГУЛЯНТНИМ ЛІКУВАННЯМ В ШИРИЧНОМУ РОЗРЯДІ

ВСТУП

Розсічення цервікальних артерій є поширеною причиною інсульту у осіб молодого та середнього віку (8-25% із середнім віком 45 років та статевим співвідношенням 1). Їх діагностика утруднена через різноманітність клінічних картин та часту складність діагностики за допомогою візуалізації (доплерівське УЗД, КТ-ангіографія, МРТ-ангіографія). Терапія заснована на антитромбоцитарних або антикоагулянтах зі значними диспропорціями залежно від країни. Це відкрите дослідження порівнює антикоагулянтну терапію та антиагрегантну терапію.

МЕТОДОЛОГІЯ

Це відкрите рандомізоване дослідження англійської мови з набором англійської (39 центрів) та австралійської (7 центрів). Критерієм включення було розсічення сонної або хребетної тканини, яке відбулося протягом 7 днів. Діагностика візуалізації повинна була грунтуватися на МРТ або МРА, КТ-ангіографії або артеріографії (або доплерівському ультразвуку + одна з цих методик). Критеріями виключення були внутрішньочерепне розташування розсічень (з більшим ризиком церебральних крововиливів), факт наявності показання або, навпаки, протипоказання для лікування антикоагулянтами або антиагрегантами та вагітність. Потім пацієнтів рандомізували, але дослідження було відкритим, і вибір молекули залишався на розсуд клініцистів (аспірин, клопідогрель, комбінація двох або комбінація аспірин-дипіридамол, нефракціонований гепарин або НМГ із подальшим АВК). За пацієнтами спостерігали протягом трьох місяців із набором клінічних подій, а через три місяці вимагали подальшого візуалізації. Первинною кінцевою точкою було виникнення рецидиву іпсилатерального інсульту або смерті через три місяці. Вторинними зібраними критеріями були виникнення ТІА або інсульту незалежно від території, крововиливи, залишковий стеноз.

РЕЗУЛЬТАТИ

За 7 років було набрано 250 пацієнтів, у тому числі 118 сонні розсічення та 132 розрізи хребців, з них 70% - чоловіки із середнім віком 49 років. 90% пацієнтів із церебральною ішемією (87% інсульт, 13% ТІА).

Характеристики сукупності наведені в таблиці навпроти:

ПРЕЗЕНТАТИВНІ ЗНАКИ/СИМПТОМИ

Синдром Горнера

Модифікована шкала Ранкіна (mRS)

ФАКТОРИ ІНСУЛЬТОВОГО РИЗИКУ

Колишнє або минуле куріння

Травма за останні 28 днів

Лікування в групі антитромбоцитів було досить різним: 22% лікування лише аспірином, 33% клопідогрелю, 28% їх комбінації, 1% (1 пацієнт) дипіридамолу та 16% комбінації аспірин-дипіридамол.

РЕЗУЛЬТАТИ

Рецидив інсульту спостерігався у чотирьох пацієнтів у загальній досліджуваній популяції (3 у групі антитромбоцитів проти одного у групі антикоагулянтів, незначна різниця). Результати наміру лікувати наведені в таблиці, що додається:

Іпсилатеральний інсульт або смерть

Інсульт, смерть або велика кровотеча

Не було знайдено жодної суттєвої різниці в намірах лікування або аналізі за протоколом між двома групами.

Серед небажаних явищ велика кровотеча мала місце у групі антикоагулянтів у пацієнта з розтином хребта з внутрішньочерепним розгинанням, який ускладнився субарахноїдальним крововиливом. Два незначні кровотечі також мали місце в групі антикоагулянтів (гематурія та кровохаркання).

АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ АВТОРІВ

Це перше рандомізоване дослідження, що порівнює два типи лікування позачерепних розтинів, і результати характеризуються головним чином низьким рівнем клінічних подій протягом трьох місяців після встановлення діагнозу. Однією з важливих відомостей, яку також надає це дослідження, є діагностична невизначеність щодо 20% включених пацієнтів. Дійсно, у зв'язку з низькою якістю первинних обстежень або сумнівом щодо остаточної інтерпретації результатів візуалізації, централізований центр огляду апостеріорно не може поставити діагноз із певністю. Це підкреслює складність постановки цього діагнозу офіційно, особливо для хребетних артерій, де наявність периартеріальних венозних сплетінь та висока частота асикових артерій є додатковими труднощами. Серед пацієнтів у дослідженні 100 із 132 діагнозів були офіційно підтверджені для хребетних артерій проти 98 із 118 для сонних артерій. У консенсусі, опублікованому в Stroke у 2014 р. (1), чітко зазначено, що діагноз також може бути посилений апостеріорно через кілька місяців, залежно від розвитку уражень при подальших візуалізаційних дослідженнях.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТА КОМЕНТАРИ

Розсічення цервікальних артерій є частою причиною інсультів у молодих суб'єктів (8-25% у осіб віком до 45 років із співвідношенням статі 1). Він впливає на внутрішню сонну артерію вдвічі більше, ніж на хребцеву артерію, і сприяє аномаліям судинної стінки (сполучної тканини, м’язових волокон), а також цервікально-черепної травми. Клінічна картина дуже неоднорідна, але найчастіше представлена болем у шиї та/або черепно-лицьовій болі, що супроводжується годинами або днями, що слідують за ішемічним церебральним (або сітківковим) епізодом (1).

Тема цього дослідження є дуже цікавою і стосується питання, яке задають собі багато лікарів. У Франції лікування дисекцій по суті засноване на антикоагулянтному лікуванні в позачерепних формах, щоб уникнути емболічного компоненту інсультів, пов’язаного з дисекцією. У цьому дослідженні може бути висловлено декілька дорікань, головним із яких є відкритий дизайн та упередженість включення, пов’язані з тим, що 20% діагнозів не можуть бути офіційно підтверджені. Автори не пропонували жодної інтерпретації результатів лише для пацієнтів із підтвердженим діагнозом. Велика неоднорідність методів лікування в антитромбоцитарній групі та відсутність інформації про інтенсивність декоагуляції (TTR *) також є упередженням у порівнянні цих двох груп.

Судинні лікарі шкодуватимуть про відсутність інформації про дані ехо-доплерівського дослідження, семіологія яких, проте, була добре описана (прямі ознаки, такі як гіпоехогенна гематома стінки, збільшення артерії, клапан інтими, подвійний просвіт, довгий стеноз та непрямі ознаки обструкції нижче за течією) (2). Навіть якщо звичайне допплерівське УЗД жодним чином не виключає діагнозу, спостереження прямих ознак може бути вагомим аргументом для діагнозу, який все ще важкий.

Отже, це дослідження відкрите для критики, але це перше рандомізоване дослідження, і його висновки відповідають висновкам Кокрановського метаналізу, проведеного на 1200 пацієнтів, і не виявило суттєвої різниці між двома схемами лікування (3).

У Франції антикоагулянтне лікування залишається правилом екстракраніальних дисекцій, а також антитромбоцитарне лікування внутрішньочерепних дисекцій (пам’ятаючи, що може бути показаний системний тромболізис), і це дослідження не наводить аргументів для модифікації цієї практики.