ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ - лікарська телеграма
У Німеччині від 15 до 20 мільйонів людей високий кров'яний тиск. Зазвичай не вдається знайти причини ("есенціальна гіпертонія"). За підрахунками, чверть постраждалих не знають про гіпертонію, а ще чверть залишається нелікованою. У двох з трьох пацієнтів з гіпертонічною хворобою артеріальний тиск не знижується в достатній мірі, незважаючи на медикаментозну терапію.
Хронічний високий кров’яний тиск пошкоджує три органи, зокрема, сприяючи атеросклеротичним судинним змінам: мозку, серцю та ниркам. Ризик інфаркту або інсульту зростає із значеннями вище 110 мм рт.ст. систолічного та 70 мм рт.ст. діастолічного. Загальновизнане в даний час визначення артеріальної гіпертензії як постійно підвищеного тиску 140/90 мм рт. Ст. І вище (табл. 1) базується на результатах досліджень втручання: показано, що антигіпертензивна терапія зменшує вторинні захворювання та смертність у пацієнтів із цими показниками артеріального тиску.1.2
ПРОФІЛАКТИКА: У дослідженні, проведеному понад 40 000 північноамериканських жінок, споживання більш калорій, кухонної солі та алкоголю частіше пов'язане з підвищеними показниками артеріального тиску.3 Однак досі немає доказів того, що зміни дієти у загальній популяції зменшать гіпертонічну смертність. Крім того, нові епідеміологічні дані говорять проти необґрунтованих рекомендацій щодо дієти для здорових людей. У найбільшому на сьогоднішній день дослідженні впливу дієтичних факторів, що визначають гіпертонію, на смертність протягом 20 років розглядається у репрезентативній вибірці населення понад 10000 дорослих.4-й Загальна смертність та смертність від серцево-судинних захворювань у цьому дослідженні ще нижчі, оскільки споживання солі та калорій вище.
ДІАГНОСТИКА: Діагноз заснований на підвищенні артеріального тиску після численних медичних вимірювань принаймні у два різні дні. Для того, щоб виключити, що показники лише збільшуються під час візиту до лікаря («ефект білого халата»), доцільно пацієнту самостійно вимірювати артеріальний тиск, при необхідності - амбулаторний цілодобовий запис. Середні значення нижче 135/85 мм рт. Ст. Вважаються нормальними. При 24-годинному вимірюванні тиск вночі повинен бути нижче 120/80 мм рт.5.6 Однак не існує досліджень втручання, які б обґрунтували ці значення. Якщо артеріальний тиск підвищений лише в кабінеті лікаря, антигіпертензивна терапія не має сенсу.
КОЛИ І ЯК ЛІКУВАТИ: Незначно підвищені показники артеріального тиску не завжди потребують негайної терапії (пор. A-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81). Для значень вище 160/100 мм рт.ст. ефективне лікування слід розпочати протягом одного місяця, для значень вище 180/110 мм рт.ст. протягом тижня.2* Метою є зниження артеріального тиску нижче 140/90 мм рт. Ст. (Пор. A-t 6 [1994], 53). Якщо є ознаки порушення мозкового або серцевого кровообігу, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, цукровий діабет, захворювання нирок або гіпертонічна мікроангіопатія сітківки ока (fundus hypertonicus), лікування слід починати негайно, а якщо немедикаментозні заходи не увінчаються успіхом, фармакологічне зниження артеріального тиску слід розпочати рано.
Криза високого тиску буде розглянута в одному з наступних питань.
Згідно з останніми рекомендаціями США, фармакотерапія показана при неускладненій гіпертензії до 160/100 мм рт. Ст., Якщо кров'яний тиск не падає в достатній мірі після року дієти та фізичної активності.2
Дієта та фізичні вправи: Найважливішим немедикаментозним заходом для зниження артеріального тиску є зменшення зайвої ваги. Пацієнти не повинні прагнути до своєї нормальної ваги, а спочатку повинні спробувати скинути від двох до п’яти кілограмів протягом декількох тижнів. Середній артеріальний артеріальний тиск може впасти приблизно на 5 мм рт.8-й Зменшення споживання кухонної солі до 6 г на день може мати подібний ефект,9 однак із індивідуально дуже різними відповідями (a-t 1 [1998], 10). Дієта, що складається з фруктів, овочів і мало жиру, знижує артеріальний тиск в середньому на 5 мм рт. Ст. Систолічного та 3 мм рт. Ст. Діастолічного.10 Гіпертоніки досягають того ж ефекту, якщо зменшують споживання алкоголю приблизно з 450 г до приблизно 65 г на тиждень.11 Помірне вживання алкоголю (від 30 до 300 г на тиждень), схоже, пов'язане з нижчою передчасною смертністю, ніж повне утримання.12-й
Регулярні фізичні навантаження - принаймні три рази на тиждень від 30 до 60 хвилин - знижують артеріальний тиск приблизно на 5 мм рт. Ст. Якщо тренування перериваються більше ніж на тиждень, тиск знову підвищується. Переважними є ізотонічні види спорту, такі як плавання, швидка ходьба та їзда на велосипеді. Слід досягти лише близько 60% до 80% максимального пульсу.35 Дуже енергійні фізичні навантаження можуть спричинити критичне підвищення артеріального тиску, гіпертрофію міокарда та інфаркти.36 Навіть при важкій гіпертонії помірні, але регулярні фізичні вправи знижують як артеріальний тиск, так і гіпертрофію серця.37 Однак цим пацієнтам слід вимірювати артеріальний тиск до, під час та після фізичних вправ. Слід уникати фізичних вправ при значеннях вище 180/100 мм рт.ст., а кров'яний тиск не повинен підніматися вище 200/100 мм рт.ст. під час фізичних навантажень.
В єдиному порівняльному дослідженні артеріальний тиск знижується при немедикаментозному втручанні (плюс плацебо) на 9/9 мм рт. Ст., А додаткова фармакотерапія - на 16/12 мм рт. вище у групі без медикаментозної терапії (16% проти 11%).13
Хоча всі міжнародні рекомендації щодо лікування рекомендують немедикаментозне зниження артеріального тиску як перший етап антигіпертензивної терапії,14-е На сьогодні немає чітких доказів сприятливого впливу на захворюваність та смертність. Якщо нормотензивний артеріальний тиск не досягається за допомогою дієти та підвищеної фізичної активності, то доцільно незабаром доповнити медикаментозною терапією.
ОДИН МАТЕРІАЛЬНИЙ ЛІК: Фармакотерапія зазвичай починається з низьких доз препарату, наприклад, 12,5 мг гідрохлоротіазиду (ESIDRIX та ін.) Щодня. Препарати, які можна застосовувати один раз на день, кращі, оскільки вони, швидше за все, забезпечують надійне споживання. Якщо артеріальний тиск не падає достатньо протягом чотирьох тижнів, дозу обережно збільшують.
Настанови щодо лікування високого кров’яного тиску, які існують майже в усіх країнах світу, відрізняються між собою щодо того, яке первинне лікування вони рекомендують (Таблиця 2; a-t 12 [1993], 130). Більшість дотримуються консервативної стратегії і виступають переважно за використанням активного інгредієнта, який, як було доведено, захищає від вторинних хвороб гіпертонії та передчасної смертності. Це стосується лише Діуретики і Бета-блокатори. Для цих двох груп препаратів доступно 18 рандомізованих довгострокових досліджень. Зниження артеріального тиску приблизно на 10 мм рт.ст. систолічного та 5 мм рт.ст. діастолічного знижує ризик інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності, а також смертність від усіх причин (a-t 4 [1995], 45); Номер, необхідний для лікування див. A-t 5 [1998], 47).
Інші настанови - включаючи рекомендації Німецької ліги гіпертонії16 - спростіть припущення, що користь антигіпертензивної терапії не залежить від типу препарату, і рекомендуйте всі основні групи антигіпертензивних засобів як перший вибір. Сучасний стан досліджень гіпертонії, як правило, підтримує консервативні рекомендації. Ось так здаються гіпертонічні препарати такого типу Блокатори кальцієвих каналів Шкода пацієнтам, незважаючи на зниження артеріального тиску. Кілька досліджень, які порівнюють вплив цього класу речовин на серцево-судинні ускладнення та смертність із впливом інших антигіпертензивних препаратів, включаючи всі рандомізовані дослідження17-19 -, послідовно вказуйте в цьому напрямку: Посилення серцево-судинної системи збільшуються серед блокаторів кальцієвих каналів (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
Багато цитоване плацебо-контрольоване дослідження Syst-Eur **20-го не підходить для надання цілковитої чіткості. Нітрендипін (БАЙОТЕНЗИН та ін.) Не зменшує смертельних інсультів. Однак, на відміну від діуретиків та бета-блокаторів, смертельні інсульти, а також серцево-судинна та загальна смертність залишаються незмінними (a-t 7 [1997], 78). Навіть на початку дослідження відмова від ефективної антигіпертензивної терапії у контрольній групі була етично надзвичайно сумнівною (див. Вставку). Завдяки плацебо-контрольованому дизайну, приріст знань залишається низьким. Оскільки існують ефективні принципи лікування, нові досягнення повинні бути оцінені щодо випробуваних засобів. Той факт, що деякі антагоністи кальцію досі розглядаються деякими лідерами думок як антигіпертензивний препарат першого вибору, є науково необґрунтованим і в основному може бути пояснений фінансовою зв'язком з виробниками.23
Сист.-Eur. = Систолічна гіпертензія в Європі
АЛЬГАТ = Антигіпертензивне та гіполіпідемічне лікування для запобігання дослідженню серцевого нападу
ДОСЛІДЖЕННЯ BAYER AND SYST EUR: Згідно з Гельсінкською декларацією 1964 р., Всі учасники медичного дослідження - включаючи тих, хто входив до контрольної групи - повинні отримувати якнайкращу діагностику та терапію. Декларація забороняє використання плацебо, якщо існує ефективний принцип лікування захворювання.22-го Той факт, що терапія діуретиками або бета-адреноблокаторами захищає пацієнтів з високим тиском - у тому числі з ізольованою систолічною гіпертензією - від цереброваскулярних захворювань у довгостроковій перспективі був знаним на початку (до того, як була прийнята переважна більшість учасників) плацебо-контрольованого дослідження Syst-Eur. Тому ми припускаємо, що компанія свідомо прийняла,21-го що пацієнтам, які брали участь, було завдано шкоди, а Гельсінкська декларація була порушена, щоб уникнути порівняння їх блокатора кальцієвих каналів нітрендипіну з ефективним гіпертонічним препаратом.
БЕЗКОШТОВНА СХЕМА: Якщо артеріальний тиск не нормалізується після достатнього періоду лікування препаратом, застосовується комбінація. Якщо пацієнт добре переніс перший препарат, додається другий. Діуретики посилюють дію інших антигіпертензивних препаратів і тому добре підходять для комбінацій. Якщо ви почали з діуретиком, також можна приймати бета-блокатор.2 У випадку протипоказань для бета-адреноблокаторів, комбінація інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків (без заспокійливих препаратів калію) має хороший ефект зниження артеріального тиску. Широко розрекламовані блокатори ангіотензину II, наприклад, лозартан (LORZAAR), вказуються лише в тому випадку, якщо потрібен інгібітор АПФ, але він не переноситься.
Щонайменше дві третини пацієнтів повинні досягти нормотензивного значення артеріального тиску за допомогою двох гіпертоніків. У разі відмови терапії завжди існує ймовірність того, що пацієнт не приймає ліки надійно.
Якщо потрібен третій засіб, можна розглянути судинорозширювальні засоби, такі як альфа-адреноблокатори, інгібітори АПФ або дигідралазин (NEPRESOL тощо). Потрійний режим повинен завжди включати бета-блокатор та діуретик, коли це можливо, щоб запобігти рефлекторній тахікардії та затримці рідини. При важкій гіпертонії цю терапію можна розширити, включивши антигіпертензивний засіб центральної дії, такий як метилдопа (презинол тощо) або клонідин (CATAPRESAN тощо). Бажано представляти таких пацієнтів до спеціалізованого центру для діагностики та консультацій.
Контроль артеріального тиску за допомогою декількох препаратів працює ефективніше, якщо застосовуються препарати з однією речовиною. Оскільки відповідність зменшується за кількістю призначених таблеток, пацієнт повинен добре знати стратегію лікування. Якщо нормотонічні значення артеріального тиску були досягнуті, кількість таблеток, можливо, можна знову зменшити, перейшовши на фіксовану комбінацію. Після більш ніж року стійкої нормотонії спроба обережно зменшити дозу може бути виправданою.24 При необхідності агент може бути повністю вилучений. Протягом цього часу слід ретельно контролювати артеріальний тиск, бажано шляхом самостійного вимірювання.
ЯКІСТЬ ПОСТАЧАННЯ: Поліпшення все ще неадекватної якості терапії артеріального тиску не можна спочатку очікувати від нових фармакологічних розробок. Ефективність лікування вирішальним чином залежить від довгострокової відповідності лікарів та пацієнтів. Аналогічно лікуванню діабету, дотримання терапії можна досягти найкращим чином шляхом активного залучення пацієнта, просвічуючи захворювання та різні лікарські та немедикаментозні терапевтичні можливості та інструкції для незалежного контролю шляхом регулярного самостійного вимірювання артеріального тиску. Структурована програма лікування та тренінгу призвела до значно кращого контролю артеріального тиску в контрольованому дослідженні з десятьма медичними практиками протягом трьох років.38 Посібник для пацієнтів, який використовується як частина цієї програми, видає Kirchheim-Verlag.39
НОВІ АНТИГІПЕРТЕНЗИВИ В ПОРІВНЯЛЬНОМ ПОРІВНЯННІ: Відсутність даних, що свідчать про клінічну користь нових гіпертонічних препаратів, роками скеровує дискусію щодо переносимості. Кажуть, що новіші антигіпертензивні препарати перевершують випробувані. Для відповіді на це питання були опубліковані два перспективні довгострокові дослідження.
В Кооперативне дослідження у справах ветеранів35 гідрохлоротіазид, атенолол, каптоприл (LOPIRIN та інші), клонідин, дилтіазем (DILZEM та інші) та празозин (MINIPRESS та інші) порівнюють із плацебо. Калій у сироватці крові падає під час діуретику, а рівень цукру в крові натще піднімається, що підкреслює необхідність низьких доз, заміщення калію та, якщо потрібно, комбінації з калійзберігаючим діуретиком. Як і у всіх інших дослідженнях, холестерин лише тимчасово підвищується при застосуванні гідрохлоротіазиду. Дилтіазем найбільше знижує систолічний артеріальний тиск, найменше празозин. Тільки клонідин та празозин викликають більше руйнівних ефектів, ніж плацебо, найменше діуретиків.
Якщо дотримуватись необхідних низьких доз діуретиків та відносно кардіоселективних бета-блокаторів і запобігати втраті калію, ці добре перевірені препарати виявляють такий самий або навіть дешевший профіль, ніж у нових, більш дорогих антигіпертензивних препаратів, які не були адекватно досліджені в контрольованих довготривалих дослідженнях.
ВЗАЄМОДІЇ: Тіазидні діуретики слід дозувати нижче при високому тиску, ніж при лікуванні набряків (a-t 11 [1988], 96). Ефекти порушення можуть бути мінімальними. Слід регулярно контролювати рівень калію. З низькими дозами (наприклад, 12,5 мг гідрохлоротіазиду на добу) від калійзберігаючого діуретику можна відмовитися. Якщо пристрій для зберігання калію призначається одночасно з, наприклад, нестероїдними протизапальними препаратами або інгібіторами АПФ, ризик гіперкаліємії зростає. Якщо рівень калію в сироватці знаходиться в межах норми, діуретики з низькими дозами не впливають на метаболізм глюкози.25-й Тоді також не підвищується ризик аритмії.26-й Підвищення рівня ліпідів у крові можна виявити лише за короткий термін, і це не має значення при тривалій терапії.27
Серед небажаних ефектів Бета-блокатори включають брадикардію, погіршення серцевої недостатності та бронхоспазм у схильних пацієнтів. Хворі на астму не повинні приймати бета-блокатори. При лікуванні діабетиків існує побоювання, що ризик гіпоглікемії збільшиться, поки попереджувальні симптоми маскуються. Клінічно значущі порушення сприйняття гіпоглікемії при бета-блокаді ще не описані в дослідженнях. Поки тремор і тахікардія полегшуються, потовиділення має тенденцію до збільшення.28 -30 З відносно кардіоселективними бета-блокаторами, такими як атенолол (ТЕНОРМІН та ін.), Сильна гіпоглікемія не спостерігається частіше. У трьох недавніх порівняльних дослідженнях ризик підвищується у зв'язку з інгібіторами АПФ, але низький при застосуванні діуретиків або відносно кардіоселективних бета-блокаторів.31-33 У низьких дозах до 100 мг атенололу або до 200 мг метопрололу (BELOC та ін.) На день затримкою підвищення рівня цукру в крові після гіпоглікемії не слід боятися цих бета-блокаторів.
Найчастіший руйнівний ефект Інгібітори АПФ сухий, подразнюючий кашель у приблизно 30% користувачів (a-t 8 [1997], 87). Кашель може пройти спонтанно, але часто доводиться зупинятися. Як варіант, тоді з’являється a Ангіотензин II-Антагоніст до уваги. Інгібітори АПФ та блокатори ангіотензину II рідко можуть спровокувати небезпечний набряк Квінке. Через ризик гіперкаліємії їх не слід поєднувати з калійзберігаючими діуретиками.
В Альфа-адреноблокатори ортостатичне падіння артеріального тиску домінує, особливо на початку лікування. Седація, брадикардія та сухість у роті - деякі наслідки вживання центрально ефективний альфа-агоніст як клонідин або моксонідин (CYNT та ін.)
ВИТРАТИ: Щодо гідрохлоротіазиду (HCT-ISIS: 9 DM/місяць по 12,5 мг на день) і для бета-блокаторів атенололу (ATEBETA, TENORMIN: 10 і 14 DM/місяць по 50 мг на день) щомісячні витрати становлять близько 10 DM. Це стосується також для інгібітора АПФ каптоприлу як загального препарату (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/місяць по 50 mg на день), тоді як комбінація гідрохлоротіазиду та триамтерену в низьких дозах коштує лише наполовину, а 5 DM щомісяця.
Близько 20 DM слід витратити на центральний альфа-агоніст клонідин (CLONIDIN RATIOPHARM: 21 DM/місяць, CATAPRESAN: 22 DM/місяць по 0,15 мг на день). Найкращі учасники з щомісячними витратами від 40 до 64 DM - оригінальний каптоприл LOPIRIN (39 DM/місяць для 50 мг на день), антагоніст ангіотензину II лозартан (LORZAAR: 62 DM/місяць для 50 мг на день) та альфа-блокатор доксазозин (CARDULAR) PP та DIBLOCIN PP: 49 DM/місяць по 4 мг на день).
ВИСНОВОК: Низькі дози діуретиків та "кардіоселективних" бета-блокаторів залишаються препаратами вибору для артеріальної гіпертензії. Було показано, що вони захищають від серцево-судинних захворювань, пов’язаних з гіпертонією, і знижують смертність. Вони добре переносяться і коштують мало. У низьких дозах та із захистом від втрати калію, клінічно значущих метаболічних розладів також не можна боятися при цукровому діабеті.
Через можливе збільшення серцево-судинної захворюваності та смертності ми в даний час більше не бачимо жодних ознак блокаторів кальцієвих каналів при високому кров'яному тиску. За відсутності значущих досліджень роль інгібіторів АПФ, антагоністів ангіонтензину ІІ та альфа-блокаторів залишається відкритою. У разі непереносимості або протипоказання їх можна розглядати як альтернативу звичайній терапії або як доповнення, якщо лікування першої лінії є недостатньо ефективним.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.