Лікування артеріальної гіпертензії у дітей грамотно про стан здоров’я на iLive

Фахівець статті

Метою лікування артеріальної гіпертензії у дітей є постійна нормалізація артеріального тиску з метою зниження ризику ранньої серцево-судинної діагностики та смертності. Цілі лікування включають наступне:

Досягнення цільового артеріального тиску, який повинен бути менше 90-го процентиля для певного віку, статі та зросту;
Поліпшення якості життя пацієнта;
Запобігання пошкодженню органів-мішеней або скасування існуючих змін;
Профілактика гіпертонічних кризів.

Розроблено загальні принципи ведення дітей та підлітків з артеріальною гіпертензією.

Немедикаментозне лікування високого кров’яного тиску у дітей

На сьогоднішній день питання необхідності регулярного прийому ліків при нестабільному перебігу захворювання, що є найбільш характерним для дитячого та юнацького віку, залишається суперечливим. Згідно з висновком експертів ВООЗ, нефармакологічні методи лікування лабільної форми артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків можуть бути рекомендовані як найважливіші і навіть єдині методи лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків.

Немедикаментозне лікування слід починати з нормалізації режиму дня. Зв'язуючими компонентами режиму дня повинні бути ранкові вправи, чергування психічних навантажень з фізичними вправами, ходьба не менше 2-3 годин на день, нічний відпочинок не менше 8-10 годин. Необхідно обмежити перегляд телевізійних програм та занять на комп'ютері (до 30-40 хвилин на день). Рекомендується збільшити фізичну активність дитини, включаючи плавання, катання на лижах, ковзанах, велосипеді, іграх на свіжому повітрі.

Артеріальна гіпертензія I за відсутності органічних уражень або супутніх серцево-судинних захворювань не може бути перешкодою для занять спортом. Кров'яний тиск слід вимірювати кожні 2 місяці, щоб оцінити вплив фізичних вправ на його рівень.

Обмеження у фізичних вправах та інших видах діяльності повинні стосуватися лише невеликої кількості людей з гіпертонією другого ступеня. При артеріальній гіпертензії II ступеня участь дітей та підлітків у спортивних змаганнях обмежена.

Лікування вегетативної дисфункції починається з фіто- та фізіотерапії.

До рослинних транквілізаторів належать трави (сальвія, глід, пустирник, валеріана, звіробій, розмарин, півонія), болотяна кизик, листя настою евкомії та скутелларія, трава діуретиків (брусничний лист, мучниця, березові бруньки). Курси фітотерапії призначаються протягом 1 місяця на квартал.

Призначена фізична терапія має седативний, гіпотензивний, спазмолітичний: гальванічне покриття, діатермічний електрофорез синокаротидної зони Вермелена (з 5% бромідом натрію, 4% сульфатом магнію і 2% амінофіліном натрію, 1% розчином папаверину) електричним сном з частотою пульсу 10 Гц. призначити вищевказану процедуру або використання двох підряд. Використовуйте масаж, магнітотерапію області шиї.

Водні процедури включають вугільну кислоту, сульфідні ванни (із симпатикотонією), солоні хвойні ванни (з ваготонією), душ Шарко, віяла, круглий душ (для нормалізації судинного тонусу).

При неефективності нормалізації режиму дня та немедикаментозних методів лікування гіпертонії показано визначення базової вегетотропної терапії, включаючи судинні та ноотропні препарати.

Ноотропні або ГАМК-ергічні засоби впливають на систему γ-аміномасляної кислоти мозку і ефективні як нейротропні препарати.

Гамма-аміномасляна кислота (аміналон, 1 т = 0,25 г) усуває порушення мозкового кровообігу, покращує динаміку нервових процесів мозку, покращує мислення та пам’ять і має м’який психостимулюючий ефект. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день.

Амінофенілмасляна кислота (фенібут, 1 т = 0,25 г) має стимулюючий тягу ефект, зменшує напругу і занепокоєння, покращує сон. Призначають по 1 т 2-3 рази на день.

Гопантенова кислота (Пантогам, 1 т - 0,25 г) покращує обмінні процеси, підвищує стійкість до гіпоксії, надає гіпотензивний ефект, знижує рухову збудливість, активізує розумову діяльність та фізичну працездатність. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день.

Препарати призначаються як монотерапія не менше 1 місяця, можна змінювати препарати протягом 1 місяця, поєднання із судинними засобами є більш ефективним. Курси проводяться двічі на рік.

Препарати, що покращують мозкову гемодинаміку, усувають головний біль, запаморочення, втрату пам’яті. Призначати курси як монотерапію не менше 1 місяця, чергуючи препарати протягом 1 місяця.

Методи призначення препаратів, що покращують мозкову гемодинаміку

Різноманітність прийому на день

Сироп 60 або 120 мл капсули ретард 30 мг

5-10 мл сиропу 1 капсула ретард

Екстракт листя гінкго білоба (білобіл)

Медикаментозне лікування високого кров’яного тиску у дітей

Показання до медикаментозної антигіпертензивної терапії у підлітків залежать від ступеня гіпертонії. Артеріальна гіпертензія II ступеня - абсолютне показання до призначення антигіпертензивних препаратів.

При артеріальній гіпертензії I-гіпотензивна терапія призначається в таких ситуаціях:

є симптоми ураження органів-мішеней;
Нефармакологічна терапія неефективна більше 6 місяців;
виявлено симптоми високого ризику розвитку серцево-судинних захворювань (дисліпопротеїнемія, інсулінорезистентність, ожиріння, спадкова схильність до високого кров'яного тиску, гіпертонічний криз).

Бета-адреноблокатори поділяються на неселективні, що блокують бета1- та бета2-адренергічні рецептори, наприклад пропранолол (Обзидан, Індерал) та селективні, лише блокуючі бета1-адренергічні рецептори. Деякі бета-адреноблокатори характеризуються власною (внутрішньою) симпатоміметичною активністю, яка поряд з бета-блокуючим ефектом проявляється слабким агоністичним ефектом на ті самі рецептори. Залежно від внутрішньої симпатикотонічної активності, бета-адреноблокатори діляться на дві підгрупи:

без внутрішньої симпатоміметичної активності вони включають метопролол, атенолол, бетаксолол (Локрен);
з внутрішньою симпатоміметичною активністю.

Бета-адреноблокатори мають негативні хронотропні, дромо-, BATM та інотропні властивості, підвищують барорефлекторну чутливість, зменшують периферичний судинний опір, пригнічують активність симпатичної нервової системи, знижується секреція реніну нирками до утворення ангіотензину II у судинній стінці для інгібування, посилення секреції передсердного натрійуретичного фактора, інгібування секреції Т 4, інсуліну.

Методи призначення бета-блокаторів

Максимальна доза на добу

Різноманітність прийому на день

Пропранолол (непрямий, застарілий)

Основними показаннями до призначення бета-адреноблокаторів є стабільна форма артеріальної гіпертензії у поєднанні з гіперкінетичним типом гемодинаміки, тахікардія, надмірний симпатикотонічний вплив.

Призначення препарату вимагає контролю рівня глюкози, ліпідів у крові, моніторинг ЕКГ кожні 4 тижні після початку лікування. Необхідна регулярна оцінка емоційного стану та тонусу м’язів пацієнта.

Основні побічні ефекти бета-адреноблокаторів - брадикардія, AV-блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, втрата пам’яті, втома, бронхоспастичні реакції, гіперглікемія, гіперліпідемія, м’язова слабкість, погана ефективність у хлопчиків.

Бета-адреноблокатори протипоказані при обструктивних захворюваннях легенів, порушеннях провідності, депресії, гіперліпідемії та цукровому діабеті. Крім того, їх використання небажане при високому артеріальному тиску у спортсменів та фізично активних пацієнтів у сексуально активних молодих чоловіків.

Інгібітори АПФ пригнічують перетворення ангіотензинового блоку I в ангіотензин II у крові та тканинах та розщеплення брадикініну, стимулюють синтез простагландинів, вазодилататора, зменшують ендотеліальні фактори, що впливають на діяльність симпатичної нервової системи та рівень альдостерону в тиску крові, натрійуретичному гормоні . Фармакодинамічні ефекти інгібіторів АПФ включають гіпотензивний ефект за рахунок розширення артерій і вен (не впливаючи на частоту серцевих скорочень та серцевий викид), збільшення виведення натрію (пов’язаного з нирковою вазодилатацією) нирками, зменшення переднавантаження та перевантаження на серце, поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка, вплив на фактори росту, зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, гіпертрофії стінки судини. Препарат покращує якість життя, синдром для них не характерний.

Показання до призначення інгібіторів АПФ: гіпокінетичний тип гемодинаміки, підвищена активність реніну в плазмі, систолічно-діастолічна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет.

Способи введення основних інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту

Максимальна доза на добу

Різноманітність прийому на день

Від 0,08 мг/кг до 5 мг на добу

Від 0,1 мг/кг до 10 мг на добу

Від 0,07 мг/кг до 5 мг на добу

Основними побічними ефектами препаратів є виникнення «гіпотонії першої дози», гіперкаліємія, поява сухого кашлю, вкрай рідко виникає азотемія, набряк Квінке. Протипоказання до призначення препаратів - вагітність, гіперкаліємія, стеноз ниркових артерій.

Блокатори кальцієвих каналів повільні - велика група препаратів дуже неоднорідна за своєю хімічною структурою та фармакологічними властивостями, роблячи конкурентний ефект на залежні від напруги кальцієві канали. Хімічна структура поділяється на три групи: похідні фенілалкіламіну (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем, клешназем) похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, фелодипін).

В даний час при лікуванні високого кров'яного тиску у дітей та підлітків застосовують дигідропіридинові препарати. Вони відрізняються своєю вазоселективністю, вони не мають негативних інотропних та дромотропних ефектів. В центрі антигіпертензивної дії блокаторів повільних кальцієвих каналів лежить їх здатність викликати вазодилатацію шляхом інактивації потенційно залежних кальцієвих каналів у судинній стінці та зменшення OPSS. Серед препаратів дегідропіридинових блокаторів повільних кальцієвих каналів вазоселективність є сильною амлодипіном, ісрадіпіном/фелодипіном.

Показання до призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - низька активність реніну, необхідність комбінації гіпотензивних препаратів з НПЗЗ, неефективність інгібіторів АПФ, протипоказання до призначення бета-блокаторів. Повільні блокатори кальцієвих каналів є препаратами вибору для пацієнтів з дисліпопротеїнемією та порушенням функції нирок. Основними побічними ефектами є запаморочення, гіперемія обличчя, периферичні набряки, брадикардія, AV-блокада (недигідропіридин), шлунково-кишкові розлади. Протипоказання до призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - порушення провідності.

Доступні дві форми ніфедипіну: швидке вивільнення та пролонговане вивільнення. Ніфедипін із швидким вивільненням (таблетки по 10 мг) починає діяти дуже швидко, але має короткий період напіввиведення в плазмі крові (2–7 годин), що ускладнює використання при тривалій терапії. Доцільно застосовувати препарат при купінг-кризах (разова доза 10 мг). Ніфедипін з пролонгованим вивільненням (осмадалат - таблетки по 10 мг) має значно більший період напіввиведення препарату в плазмі (12-24 години), тому застосовується для терапії гіпертонії.

Методи призначення великих повільних блокаторів кальцієвих каналів

Максимальна доза на добу

Різноманітність призначень на день

1 прийом для дітей> 6 років

Механізм дії антагоністів рецепторів ангіотензину II пов'язаний з блокадою ангіотензину, незалежно від шляху утворення, що забезпечує їх високу ефективність та хорошу переносимість. На відміну від прийому інгібіторів АПФ, прийом цих препаратів не супроводжується такими побічними ефектами, як кашель. Препарати призначають у разі побічних ефектів із застосуванням інгібіторів АПФ. Непереносимість ліків інших груп. Побічні ефекти: запаморочення, головний біль, слабкість, періодичні набряки. Протипоказання: гіперчутливість, гіперкаліємія, зневоднення, вагітність. Пацієнти із захворюваннями печінки повинні отримувати менші дози. З обережністю застосовується до двостороннього стенозу ниркової артерії або стенозу ниркової артерії єдиної нирки (підвищений ризик порушення функції нирок), при помірній та важкій нирковій дисфункції, застійній серцевій недостатності.

Способи введення основних антагоністів рецепторів ангіотензину II

Максимальна доза на добу

Різноманітність прийому на день

Ірбесартан (для дітей віком від 6 років)

150-300 мг (для пацієнтів старше 13 років)

Ефект зниження артеріального тиску діуретиків заснований на зменшенні OPSS, судинної реакції на вазоактивні речовини. Оскільки в антигіпертензивних препаратах застосовуються тіазидні та тіазидні діуретики у менших дозах, найбільш ефективні та економічно ефективні антигіпертензивні препарати, які можна застосовувати як як монотерапію, так і в поєднанні з іншими препаратами. Високі дози не застосовуються через можливість ускладнень та побічних ефектів. Основні побічні ефекти діуретиків - гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперліпідемія, гіперглікемія, порушення ефективності хлопчиків, ортостатична гіпотензія. Специфічні показання для призначення діуретиків: метаболічний синдром (МС), ожиріння, цукровий діабет, підвищена чутливість до солі, гіпертрофія лівого шлуночка, систолічна гіпертензія. Нижче наведені рекомендовані ліки.

Гідрохлоротіазид (гіпотіазид) - таблетка по 25 мг. Дітям призначають 1-3 мг/кг на добу всередину в 2 прийоми; Підлітки - 12,5-25 мг перорально 1-2 рази на день. Слід застосовувати з обережністю у зв’язку з можливістю побічних ефектів, необхідно контролювати рівень калію, глюкози, ліпідів у крові, контроль ЕКГ кожні 4 тижні лікування. Низькі дози препарату (6,25 мг один раз на день) підвищують ефективність інших антигіпертензивних препаратів без небажаних метаболічних ефектів.
Індапамід (таблетки 1,5 мг) з пролонгованим вивільненням (Аріфон ретард). Дітям старшого віку та підліткам дають по 1,5 мг перорально один раз на день. Не збільшуйте дозу. Необхідно контролювати рівень калію в крові, контролювати ЕКГ кожні 8 тижнів лікування.
Петльові діуретики (фуросемід) застосовуються лише при лікуванні гіпертонічних кризів та при одночасній нирковій недостатності. Новонародженим призначають від 1 до 4 мг/кг перорально 1-2 рази на день або 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово 1-2 рази на день; Діти - 1-3 мг/кг на добу (до 40 мг на добу) всередину 1-2 рази або 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово 1-2 рази на день; Підлітки - 20-40 мг перорально один раз на день.

Стійкість показників артеріального тиску дозволяє передбачити, наскільки значення підвищеного артеріального тиску у дітей та підлітків можна екстраполювати на рівень артеріального тиску у дорослих. Тривалі (перспективні) дослідження дають інформацію про стабільність значення артеріального тиску.

Коли артеріальний артеріальний тиск спостерігався у понад 6600 дітей протягом 6 років з інтервалом у 2 роки, було виявлено погану стабільність показників артеріального тиску. Коефіцієнт стабільності (кореляція між значенням артеріального тиску під час першого та наступних вимірювань) для систолічного артеріального тиску становив 0,25, для діастолічного артеріального тиску - 0,18. У зв'язку з цим одноразове підвищення артеріального тиску не можна розглядати як артеріальну гіпертензію та фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця, це слід спостерігати в динаміці. Коли порівнювали артеріальний тиск, виміряний у віці 9 років та 30 років, резистентність до SBP спостерігалася лише у чоловіків, а резистентність до DBP не спостерігалася у чоловіків та жінок. У той же час при 10-річному спостереженні за дітьми з АГ коефіцієнт резистентності був значно вищим: для СБП він становив 0,32, для ДАТ - 0,53.

Артеріальний тиск залишається підвищеним у 33-42% підлітків, у 17-25% гіпертонія набуває прогресуючий перебіг, тобто У кожної третьої дитини з артеріальною гіпертензією в майбутньому може розвинутися високий кров'яний тиск.

Коли природний перебіг ювенільної артеріальної гіпертензії спостерігався протягом 33 років, спонтанна нормалізація артеріального тиску спостерігалася лише у 25% випадків. Таким чином, існує розбіжність між низькою стабільністю нормальних значень артеріального тиску та вищою стабільністю підвищених значень артеріального тиску. У зв’язку з цим необхідно проводити тривале дослідження дітей з неодноразовим підвищенням артеріального тиску з метою запобігання розвитку підвищеного артеріального тиску та перетворення його в гіпертонічну хворобу.