Лікування депресії фармакотерапія та психотерапія

За даними ВООЗ, однією з найпоширеніших причин інвалідності у всьому світі, депресія - це стан, який спричиняє зниження якості життя та зниження функціональних можливостей, пов’язане зі значним збільшенням витрат на охорону здоров’я. Оптимальний терапевтичний підхід враховує як клінічні аспекти (супутні захворювання, вираженість симптомів), так і переваги пацієнта, лікування часто базується на зв'язку між фармакотерапією та психотерапією.

Симптоми депресії

Депресія є складною психічною хворобою, яка вражає все більшу кількість людей - за оцінками, у всьому світі цим захворюванням страждають понад 264 мільйони людей [1]. Це пов’язано з високим рівнем суїцидальної поведінки та смертності. Коли депресія виникає в медичному контексті, внаслідок психологічного впливу іншої патології, вона пов'язана із збільшенням витрат на охорону здоров'я, зниженням рівня дотримання та співпраці та високим рівнем захворюваності. Це також фактор ризику виникнення та хронізації вторинних захворювань. Епідеміологічні дані свідчать про те, що до 50% постраждалих пацієнтів також зазнають рецидивів депресивних епізодів [2].

Тривога, депресія? На допомогу приходить рух - ВІДЕО

Депресія часто представляється як асоціація симптомів з різним ступенем інтенсивності: смуток, відсутність інтересу, ангедонія, зниження енергії, втома, зниження концентрації та уваги, низька самооцінка та впевненість, наявність почуття провини та негідності, зниження концентрації та увагу, песимістичний погляд на майбутнє, суїцидальні наміри, розлади сну та зниження апетиту та/або сексуального апетиту.

Стани, пов’язані з депресією

Діагноз депресивного синдрому встановлюється, якщо симптоми зберігаються щонайменше два тижні і пов'язані з психосоціальною дисфункцією. У деяких пацієнтів біль, судоми та втома можуть бути переважаючими симптомами, а не меланхолією та сумом. При важких формах захворювання можуть виникати психотичні прояви та кататонічні стани [3].

Багато станів пов'язані з високим рівнем депресії. У деяких ситуаціях ці патології сприяють розвитку та прогресуванню депресії, а інші співіснують з нею в результаті загальної етіології. До станів, пов’язаних з депресією, належать: гіпо/гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, хвороба Кушинга, хвороба Аддісона, діабет, ішемічна хвороба серця, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, епілепсія, інсульт [4].

Ятрогенна депресія (спричинена ліками)

Важливим аспектом є також ятрогенна депресія, спричинена введенням деяких ліків (Таблиця 1) [5].

Таблиця 1. Препарати, пов’язані з ятрогенною депресією

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Блокатори кальцієвих каналів

Паркінсон

протимікробні засоби

нейролептики

антиретровірусні препарати

Інші терапевтичні засоби

протисудомні засоби

Лікування депресії: корисні терапевтичні заняття [5-9]

Пацієнти з середньою та важкою формою захворювання або легкими формами, які не реагують на психологічну терапію, можуть отримати користь від антидепресантів. Існує широкий вибір варіантів ліків (таблиця 2) і, загалом, їх ефективність схожа. Підбір антидепресанту проводиться з урахуванням клінічних факторів (інтенсивність симптомів, супутні захворювання) та неклінічних факторів (уподобання пацієнта). Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) вважаються терапією першої лінії через їх вищу переносимість. Інші варіанти включають трициклічні аміни, міртазапін, бупропіон або венлафаксин. Як правило, терапію починають з низьких доз, які поступово зростають залежно від терапевтичної реакції та побічних ефектів.

Таблиця 2. Речовини, дозволені в Румунії для лікування депресії

Статева дисфункція. Антихолінергічні ефекти (затримка сечі, запор, мідріаз із підвищеним внутрішньоочним тиском, ксеростомія). Ортостатична гіпотензія. Седативний ефект, сонливість. Порушення провідності серця. Збільшення маси тіла.

Окрім фармакотоксикологічного потенціалу кожного класу, слід зазначити, що більшість антидепресантів мають підвищений потенціал для взаємодії з іншими препаратами.

Трициклічні аміни

Таким чином, трициклічні аміни мають високий потенціал для фармакодинамічних взаємодій, оскільки вони мають спорідненість до декількох типів рецепторів (холінергічних мускаринів, альфа-1 адренергіків та H-1 гістамінергіків). Отже, клінічно значущі взаємодії можуть виникати при взаємодії з різними терапевтичними засобами, включаючи:

альфа- і бета-симпатоміметики (ефедрин, псевдоефедрин, адреналін): пароксизмальна гіпертензія з можливістю порушень серцевого ритму;
парасимпатолітики та інші речовини з парасимпатолітичним компонентом (антигістамінні антигістамінні препарати, антипаркінсонічні антихолінергічні засоби, спазмолітичні засоби атропіну, фенотіазинові нейролептики): загострення побічних ефектів атропінового типу, таких як затримка сечі, запор, сухість у роті;
інші депресанти ЦНС: опіоїдні анальгетики (морфін, бупренорфін, метадон), барбітурати, бензодіазепіни, анксіолітики, крім бензодіазепінів, снодійні, нейролептики тощо.

СІЗЗС є інгібіторами цитохрому Р450 і тому можуть взаємодіяти з іншими препаратами, що метаболізуються таким чином, включаючи фенітоїн, трамадол, триптани, пероральні антикоагулянти, антиаритмічні засоби тощо. [11]. Крім того, їх зв'язок з інгібіторами/індукторами ферментів спричиняє зміну їх концентрації у плазмі крові з клінічними наслідками (поява побічних реакцій, відповідно терапевтична неефективність).

Введення СІЗЗС, INRSN та трициклічних антидепресантів підвищує ризик розвитку серотонінергічного синдрому, особливо при застосуванні їх комбінації з іншими терапевтичними засобами, що перешкоджають метаболізму серотоніну, збільшуючи його концентрацію в синаптичних щілинах. До них належать: речовини, що сприяють міжнейроновому вивільненню серотоніну: триптани, літій, фентаніл та його аналоги, трамадол, декстрометорфан, петидин, метадон та пентазоцин, звіробій; препарати, що пригнічують ферментативну деградацію серотоніну (такі як інгібітори моноаміноксидази фенелзин або моклобемід); або попередники серотоніну (наприклад, триптофан). Серотонінергічний синдром включає комплекс психічних симптомів (збудження, нервозність, сплутаність свідомості, галюцинації, кома), нервово-м’язових (міоклонія, гіперрефлексивність, рухова координація), але також вегетативних (тахікардія, гіпертонія, гіперпірексія).

Терапевтичне лікування депресії

У разі гострої депресії метою терапії є досягнення ремісії, особливо враховуючи, що залишкові симптоми збільшують ризик хронічної депресії, знижують якість життя, а також уповільнюють загоєння інших станів [5 - 9].

Фармакотерапія, психотерапія або їх поєднання є дійсними терапевтичними варіантами. Якщо легкі форми депресії можуть отримати тільки користь від психотерапії, середньо-важкі форми, як правило, вимагають фармакотерапії та психотерапії. Пацієнтам з важкою депресією та психотичними проявами може бути корисно використовувати комбінацію двох стратегій та/або застосовувати електрошоки [5-9].

Моніторинг терапії

Після вибору антидепресанту терапію починають з низьких терапевтичних доз і постійно контролюють терапевтичну відповідь, а також можливу появу побічних реакцій. Поліпшення стану тимусу після початку фармакотерапії антидепресантами спостерігається через 4-6 тижнів терапії.

Якщо після цього інтервалу не спостерігається покращення, коригування фармакотерапії розглядається наступним чином [5-9]:

Припинення лікування депресії

Рішення про припинення лікування приймається з урахуванням ймовірності рецидивів, частоти та тяжкості попередніх епізодів, збереження симптомів депресії, наявності супутніх захворювань та переваг пацієнтів. Припинення фармакотерапії відбувається поступово шляхом поступового зменшення дози протягом декількох тижнів/місяців. Це необхідно для запобігання появі абстинентного синдрому, а також для виявлення можливого повторення симптомів.

Абстинентний синдром частіше спостерігається після відміни препаратів, що містять активні речовини, з коротким періодом напіввиведення. Пароксетин, венлафаксин та трициклічні аміни мають більшу частоту цього побічного ефекту, тоді як бупропіон, циталопрам, флуоксетин, сертралін та міртазапін мають менший ризик. Симптомами абстинентного синдрому у разі раптового припинення прийому антидепресантів є грипоподібний синдром, нудота, безсоння, порушення рухової координації, порушення чутливості та збудження. У разі симптомів легкого та середнього ступеня тяжкості пацієнти можуть отримати користь від короткочасного прийому симптоматичних препаратів (анальгетиків, протиблювотних засобів, анксіолітиків). У важких випадках терапію антидепресантами відновлюють, а зменшення дози відбувається повільніше.

висновки

Терапевтичні варіанти лікування депресії включають призначення антидепресантів, електросудомну терапію (ЕКТ) та психосоціальні втручання. Інші методи лікування або лікування, які менш застосовуються у пацієнтів з резистентною до лікування депресією, включають повторювану транскраніальну магнітну стимуляцію (rTMS), фототерапію, пряму транскраніальну стимуляцію, стимуляцію блукаючого нерва тощо. Фармакотерапія є важливим варіантом, особливо при середньотяжких та важких формах захворювання. Часто, особливо на початковій фазі лікування, бензодіазепіни використовують як допоміжну терапію. При стійких формах захворювання поєднання підсилювача, такого як літій або ариприпазол, із схемою лікування може підвищити ефективність терапії антидепресантами.