Лікування дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням, підхід, орієнтований на дієту - Огляд

резюме

Вступ

Метаболічний синдром - це сукупність кардіометаболічних факторів ризику, що асоціюють абдомінальне ожиріння, непереносимість глюкози, навіть діабет 2 типу, гіпертонію, гіпертригліцеридемію та зниження рівня холестерину ЛПВЩ. У пацієнтів з метаболічним синдромом часто спостерігаються інші порушення ліпідів, а саме надлишок ЛПНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності), IDL (ліпопротеїни середньої щільності) та ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності), які зазвичай називають дисліпідемією, пов'язаною з ожирінням. 1

За даними досліджень ця дисліпідемія виявляється у 30–60% випадків надмірної ваги або ожиріння, частково пояснюючи підвищений ризик розвитку кардіометаболічних ускладнень при ожирінні в поєднанні з низьким рівнем шуму, запальним станом та резистентністю до інсуліну. 1

Однак у інших пацієнтів із ожирінням дисліпідемія не розвивається - ситуація отримала назву "парадокс ожиріння". 1 Для деяких це пов’язано з концепцією здорового ожиріння, що метаболічно. Однак ця тема залишається предметом дискусій, оскільки деякі дослідження показують, що ця сутність відрізняється від нормальної ваги за допомогою метаболічних показників, що межують із нормою, що згодом переросте в кардіометаболічні ускладнення. 2

Лікування дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням

Лікування дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням, близьке до ситуації зі звичайною вагою. Після виключення вторинних причин дисліпідемії слід оцінити 10-річний серцево-судинний ризик для населення Швейцарії, згідно з калькулятором Робочої групи з ліпідів та атеросклерозу (www.gsla.ch). Нефармакологічні заходи - це перша лінія, тоді ліки можна додавати в ситуаціях з проміжним або високим серцево-судинним ризиком для зниження рівня холестерину ЛПНЩ (статини, езетиміб). Крім того, іноді необхідно розглянути можливість лікування, спрямованого на тригліцериди (фібрати, ніацин), щоб знизити ризик панкреатиту, але це не виявилося таким ефективним, як статини щодо довгострокового серцево-судинного ризику. Складні або змішані ситуації слід обговорювати з фахівцем з ліпідології.

Тут ми обговорюємо управління харчуванням при дисліпідемії, пов’язаній з ожирінням, і звертаємось до читачів до статті Aubert et al. для ліків. 3 Справді, збалансоване харчування та регулярні фізичні навантаження відіграють важливу роль у лікуванні ожиріння та профілактиці серцево-судинних захворювань. Крім того, перевага такого підходу полягає в тому, що він є більш економічним, ніж ліки, і не викликає побічних ефектів або взаємодій.

Споживання жиру в швейцарській дієті (опитування Меню)

За даними Національного обстеження продуктів харчуванняCH, швейцарці у віці від 18 до 75 років споживають в середньому 64 г жиру на день. 4 Це опитування виявило розподіл жиру, який не є ідеальним: споживання рослинної олії, жирних фруктів та насіння нижче рекомендованих, тоді як споживання вершкового масла, маргарину, вершків та інших соусів вище. Крім того, ці значення не враховують прихованих жирів.

Рекомендації щодо прийому жиру

Прагнучи синтезу, ми узагальнюємо рекомендації кількох навчених товариств щодо споживання жиру. Рекомендації Федерального бюро громадського здоров’я (OFSP) та Німецького, Австрійського та Швейцарського товариств з харчування (абревіатура трьох країн, DACH) містять рекомендації для населення в цілому, тоді як рекомендації Європейського кардіологічного товариства (ESC) спрямовані на дисліпідемії та Американської діабетологічної асоціації (ADA) діабету (таблиця 1).

Рекомендації щодо споживання жиру (ліпідів)

Сучасні рекомендації спрямовані на помірне споживання жиру: 20–35% споживання енергії або максимум 40% залежно від OFSP. При щоденному споживанні 2000 ккал це становить 44–78 г жиру (максимум 89 г згідно з OFSP), і потрібно враховувати приховані жири. Для видимого жиру Швейцарське товариство з харчування (SSN) рекомендує вживати 2–3 столові ложки (20–30 г) доданої рослинної олії, принаймні половину з яких становить ріпакова олія, а також приблизно 10 г вершкового масла, маргарину або вершки. Вона також рекомендує жменю (20–30 г) несолоних горіхів або насіння. Щодо прихованих жирів, внесок швидко досягається, знаючи, що біль у шоколаді містить в середньому 16 г, телячої ковбаси 26 г та Груєра 16 г (на порцію 50 г).

Рекомендований прийом холестерину

Починаючи з 1960-х, рекомендації прагнули до обмеженого споживання дієтичного холестерину, оскільки останній пов'язаний із підвищеним серцево-судинним ризиком. Систематичний огляд, опублікований у 2015 році, ставить це під сумнів, оскільки відсутність кореляції між холестерином у їжі та серцево-судинними захворюваннями. 5 Таким чином, нинішні рекомендації OFSP, DACH та ADA більше не містять числового обмеження споживання холестерину в їжі. Цей елемент залишається обговорюваним і може змінитися в майбутньому.

Рекомендований прийом насичених і ненасичених жирних кислот

Насичені жирні кислоти

Насичені жирні кислоти підвищують рівень холестерину ЛПНЩ. 6 Вони повинні представляти 7

Мононенасичені жирні кислоти

Для мононенасичених жирних кислот OFSP пропонує споживання 10–15% від загального споживання енергії. Заміна насичених жирних кислот мононенасиченими жирними кислотами виявляється корисною для серцево-судинного ризику. Вони знизили б рівень тригліцеридів і підвищили рівень ЛПВЩ-холестерину в короткостроковій перспективі, однак їх тривалий вплив залишається сумнівним. 8

Транс жирні кислоти

Відомо, що трансжирні кислоти підвищують рівень холестерину ЛПНЩ та знижують рівень холестерину ЛПВЩ. 6 Їх слід обмежити 9, хоча на практиці це мало дотримується.

Рекомендації щодо споживання вуглеводів

Зниження жиру в їжі часто відбувається за рахунок збільшення вмісту вуглеводів (вуглеводів). Тому, роблячи рекомендації пацієнтам, ми також повинні звертати увагу на споживання вуглеводів з їжею, з яких ми узагальнюємо тут рекомендації OFSP, SSN, DACH, ADA та ESC (таблиця 2).

Рекомендації щодо споживання вуглеводів (вуглеводів)

Загальна кількість вуглеводів

Загальний вміст вуглеводів повинен становити 45–55% від щоденного споживання енергії, тоді як ADA більше не пропонує цифр, які пропонують замість цього індивідуальний розподіл.

Вільний і доданий цукор

Ефект вільних або доданих цукрів сильно підозрюється у збільшенні поширеності ожиріння та метаболічних захворювань. Він не повинен перевищувати 10% від загального споживання енергії. Умовна рекомендація ВООЗ пропонує навіть зменшення до 5%. 10

Тригліцериди підвищуються під час інтенсивного споживання простих цукрів, особливо фруктози, залежно від дози. Вживання фруктози, що відповідає 15–20% споживання енергії, може спричинити 30–40% збільшення рівня тригліцеридів. 6,11 Біологічні механізми не з'ясовані до кінця: деякі автори виявляють вплив великої кількості фруктози на продукцію тріоз-фосфатів у печінці, що стимулює глюкогенез, синтез глікогену та нові жирові кислоти. Тоді щойно утворені жирні кислоти сприятимуть секреції тригліцеридів у ЛПНЩ. 12

Волокна

Рекомендації погоджуються на споживання багатих клітковиною у вигляді овочів, фруктів, цільного зерна, бобових та олійних культур від 25 до 40 г на день. Клітковина має ситну силу і покращує кишковий транзит. Їх споживання у вигляді розчинної клітковини також дозволяє зменшити загальний рівень холестерину та холестерину ЛПНЩ. 13

Алкоголь

Помірне вживання алкоголю (≤ 1 напій на день) пов’язане зі зменшенням серцево-судинного ризику порівняно з утриманням. 14 Щоб уникнути зловживань, будь-яка рекомендація повинна бути індивідуалізованою. Крім того, споживання алкоголю корелює з підвищенням рівня тригліцеридів у крові, саме тому ESC рекомендує повне утримання під час гіпертригліцеридемії. 6

Харчові поради, характерні для ожиріння - індивідуальні або в групах ?

Лікування дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням, близьке до ситуації зі звичайною вагою. На практиці гіполіпідемічна терапія рідко буває корисною, хоча деякі автори рекомендують застосовувати різні ліки для певних типів дисліпідемії, що є цікавим підходом, який не перевірявся в жодному клінічному дослідженні. 1

Збалансоване харчування та регулярні фізичні навантаження мають важливе значення для лікування ожиріння та профілактики серцево-судинних захворювань, дбаючи про те, щоб уникнути обмежень у харчуванні. Щоб забезпечити тривале утримання, пацієнту слід скористатися порадами та підтримкою кількох медичних працівників, наприклад, лікарів у співпраці з зареєстрованими дієтологами з освітнім підходом. Кілька досліджень продемонстрували зниження рівня холестерину ЛПНЩ та/або серцево-судинні події у пацієнтів, яким керувала мультидисциплінарна команда, порівняно з медичним управлінням. 15

Для задоволення потреб пацієнтів з дисліпідемією (пов’язаною із ожирінням чи ні), ми розробили багатопрофільний семінар, який проводили лікарі та дієтологи. Це частина додаткового підходу до індивідуальних консультацій з дієтологами та лікарями спеціалістів з лікування лімідів ЕДМ CHUV і дозволяє враховувати знання та переконання пацієнтів, нагадувати про корисність націлювання на жири з точки зору їжі. роль засобів для зниження рівня ліпідів, коли це показано.

Мета - допомогти пацієнтові отримати необхідні знання про дисліпідемію та правильне харчування. Це інтерактивний практикум, в якому рекомендації представлені в практичній діяльності. Наприклад, пацієнтів змушують кількісно визначати приховані та видимі жири в їжі та обмірковувати пропозиції щодо зменшення цих кількостей. Мета полягає в тому, що знання, отримані під час цього викладання, можуть бути перенесені у повсякденне життя.

Висновки

Вплив харчування на дисліпідемію, пов’язану з ожирінням, добре відомий. Враховуючи окремо, ефект від кожної дієтичної оцінки виявляється незначним (зниження холестерину ЛПНЩ на 1–15%) порівняно з дією ліків. Однак, коли ці ефекти накопичуються, можна досягти падіння холестерину ЛПНЩ до 20–30%. Тому ми рекомендуємо спочатку обговорити харчові аспекти лікування дисліпідемії з кожним пацієнтом, навіть до обговорення ліків.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Ожиріння часто асоціюється з дисліпідемією, що поєднує підвищення рівня тригліцеридів, іноді ЛПНЩ-холестерину, а також зниження рівня ЛПВЩ-холестерину

▪ Лікування дисліпідемії, пов’язаної з ожирінням, наближається до ситуації із нормальною вагою; це в основному включає поради щодо харчування та фізичну активність, тоді як ліки рідше необхідні

▪ Для тривалого обслуговування мультидисциплінарні поради та підтримка кількох медичних працівників ефективніші, ніж лише переговори з лікарем

▪ Щоденне споживання енергії має становити 45–55% від вуглеводів, 20–35% від жиру та 10–20% від білка для всіх. Зокрема, при ожирінні, ми також повинні прагнути до загального зменшення споживання калорій та збільшення фізичної активності

---