Лікування функціональної диспепсії; FMC-HGE

виховні цілі

Знати патофізіологію функціональної диспепсії
Знати оптимальну оцінку, яку слід враховувати у разі функціональної диспепсії
Знати різні варіанти лікування

Вступ

Диспептичний стан або скарга є загальним синдромом, але його важко щоденно суворо характеризувати. Римські критерії, хоча і точно визначають сутність, здаються мало використовуваними в сучасній практиці, і їх використання обмежується контекстом дослідження. У клінічній практиці синдром функціональної диспепсії має більш широке визначення, що охоплює всі стани епігастрального дискомфорту та дискомфорту та значні перекриття синдрому подразненого кишечника та шлунково-стравохідного рефлюксу в його нетипових проявах, пацієнти з печією переважно виключаються із сфери диспептичного синдрому.

Як правило, пацієнт із диспепсичним станом, який спостерігається в гастроентерології, звертається до лікаря, який його направляє, для висловлення думки, і дуже часто до ендоскопічного дослідження з високим або високим та низьким ступенем перед симптомами травлення, позначеними як «функціональні», які не були покращені лікарем. або декількох симптоматичних процедур на основі прокінетиків та/або антисекреторів.

Перед пацієнтом цього типу внесок гастроентеролога можна схематично розділити на 3 основні етапи: 1) характеризувати симптоми, 2) мати фізіопатологічний підхід та 3) визначати діагностичну та терапевтичну стратегію.

1. Симптоми ДФ. Внесок нових класифікацій

На практиці диспептичний синдром викликається проявами епігастрального дискомфорту, такими як відчуття переповненості, здуття живота, біль, нудота, відрижка, біль в епігастральній ділянці або опіки. Тимчасовий зв’язок між появою цих симптомів та прийомом їжі є важливим елементом у характеристиці синдрому, зокрема, у пошуку відчуття ранньої ситості.

Згідно з визначенням критеріїв Риму III (у цій останній класифікації кількість симптомів функціональної диспепсії була зменшена до 4) (1), функціональна диспепсія характеризується болем у животі (або дискомфортом), зосередженим на епігастрії, ці симптоми почалися більше 6 місяців тому, і присутність на момент постановки діагнозу протягом попередніх 3 місяців, при цьому верхня ендоскопія вважається нормальною або не пояснює (табл. 1). Важливою відмінністю від критеріїв Риму II є врахування характеру, пов’язаного з їжею чи ні, щоб тепер виділити дві підгрупи функціональної диспепсії: постпрандіальний диспептичний синдром (SDPP) та епігастральний болючий диспептичний синдром (SDDE) (Таблиця 1). Останні епідеміологічні дослідження, як правило, підтверджують ці поділи (2).

Симптоми функціональної диспепсії рідко бувають поодинокими. Спільне існування із симптомами синдрому подразненого кишечника (СРК) є загальним явищем, яке вражає майже половину пацієнтів. Так само під час еволюції переходи між двома синдромами є частими, що підтверджує близькість нозологічних рамок, які деякі хотіли б бачити єдиними (3-6).

2. Фізіопатологічний підхід до функціональної диспепсії

Навіть ретельний аналіз симптомів не дає можливості точно визначити патофізіологічний механізм. Під час функціональної диспепсії було виявлено кілька механізмів або дисфункцій; однак, з одного боку, відсутність кореляції між цими дисфункціями та клінічним проявом, а з іншого боку, відсутність чітких наслідків для терапевтичного ведення означає, що патофізіологічний підхід на практиці обмежений для найбільш важких пацієнтів.

Хоча непостійні та складні аномалії гастро-пілородуоденальної моторики та спорожнення шлунка були описані кілька років тому, найбільш значні досягнення за останні роки були досягнуті в області аномалій вісцеральної чутливості та моторики проксимального відділу шлунка

2.2 Серед гормональних порушень травлення пов'язана із сенсорно-моторними дисфункціями під час диспепсії, перш за все слід зазначити важливу роль холецистокініну (ККК). CCK, як видається, посилює симптоми диспепсії, і показники, як натще, так і після їжі, були вищими у диспептиків, ніж у безсимптомних пацієнтів. Окрім рухових дій CCK, пропонується його роль у чутливості слизової оболонки травної системи. Диспептичні симптоми, викликані CCK (або за умови, що індукують його вивільнення), зменшуються деякими антагоністами рецептора CCK та атропіном. Вважається, що взаємодія з центром насичення та шлунковими механічними рецепторами пов’язана з початком раннього насичення та відчуттям наповненості шлунка (13). Подібно до цього роль кількох травних пептидів, що вивільняються після їжі, може брати участь у диспепсії з гіперчутливістю або гіперсекрецією цих пептидів. Зокрема, згадуються ролі GLP-1 та PYY, але на даний момент вони залишаються недостатньо документованими для збереження.

Роль греліну та мотиліну при диспепсії не встановлена, і на сьогоднішній день повідомляється про суперечливі результати. Однак деякі агоністи греліну впливають на спорожнення шлунка і можуть допомогти контролювати диспептичні симптоми (14).

2.3 Відрижка - це скарги, про які часто повідомляють пацієнти з диспептичним синдромом, і, як правило, пов’язані з руховою дисфункцією. Нещодавно, завдяки записам рН-імпедансометрії, було показано, що пацієнти з диспепсією частіше ковтали вдень. Крім того, повітряних ковтанок було значно більше у пацієнтів, тоді як вологі ластівки нічим не відрізнялися. Якщо загальна кількість рефлюксу, виявленого в імпедансі, не відрізнялася між двома групами, частка некислого рефлюксу, а також кількість газового рефлюксу, що досягає проксимального відділу стравоходу, були значно вищими у пацієнтів, ніж у контрольних суб'єктів (15) (рисунок 4). Ці газові рефлюкси слід відрізняти від так званих надшлункових відрижок (або помилкових відрижок), які відповідають рефлюксу повітря відразу після ковтання. Цю надшлункову відрижку також можна продемонструвати за допомогою імпедансометрії стравоходу (рис. 5); останні вважаються поведінковими "тиками", і управління ними, схоже, передбачає реабілітацію, зокрема логопедичну терапію (16).

2.5 Роль інфекції H. pylori, хоча регулярно згадується, особливо пацієнтами, є, мабуть, скромною при диспепсії; дослідження ерадикації не показують ефекту або в кращому випадку помірного впливу на симптоматику. Найбільш позитивні мета-аналізи на користь ерадикації показують, що принаймні 15 пацієнтів, інфікованих H Pylori, повинні лікуватися з метою покращення стану пацієнта, який раніше не реагував на плацебо (21). Однак у пацієнтів, які поліпшились після ерадикації, користь зберігається в довгостроковій перспективі, і навіть може бути посилена в дуже довгому періоді, що може виправдати такий підхід, навіть якщо він стосується лише невеликої кількості пацієнтів (22). У деяких моделях ця стратегія також дозволяє зменшити витрати, особливо з точки зору звернення за допомогою (23). Загалом у районах з низьким рівнем поширеності інфекції (

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія