Лікування гіпоглікемії після шлункового шунтування - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Шлункове шунтування - це баріатрична процедура, яка поєднує обмеження їжі з незначним всмоктуванням кишечника. Дуоденальне коротке замикання та виключення проксимального відділу тонкої кишки відіграють дуже важливу роль не тільки в зниженні ваги, але особливо в поліпшенні вуглеводного профілю.
Насправді вирішення або поліпшення діабету після втручань баріатричного типу набагато частіше після шлункового шунтування (більше 90% випадків), ніж після перев'язки шлунка та вертикальної гастропластики (від 50 до 70% випадків). Це швидке та значне поліпшення вуглеводного профілю пов’язане зі змінами секреції шлунково-кишкових гормонів та активності ентероінсулярної осі. Вважається, що шлунковий шунтування одночасно викликає поліпшення чутливості до інсуліну та збільшення його секреції. 3,4 Вплив втручання на вуглеводний гомеостаз настільки очевидний, що такий тип хірургічного лікування пропонується в деяких країнах для лікування діабету типу 2. 5.6
Однак у деяких ситуаціях процедура викликає дисбаланс між чутливістю та секрецією інсуліну, спричиняючи пізню гіперінсулінемічну гіпоглікемію, яка може навіть вивести з ладу. В даний час гіпоглікемія входить до списку можливих пізніх ускладнень після шунтування шлунка, але все ще існує багато питань, що не дають відповіді щодо патофізіології, скринінгу та лікування цієї нової післяопераційної клінічної ситуації.
Хоча відносний ризик гіпоглікемії до семи разів вищий у оперованих пацієнтів, порівняно з контрольною популяцією, захворюваність залишається низькою, близько 1%. Важливо зазначити, що ця частота стосується діагнозу гіпоглікемії, тобто типових симптомів, рівня глюкози в плазмі нижче 3,9 ммоль/л та поліпшення симптомів після прийому глюкози. Однак дуже часто пацієнти можуть мати дуже позитивні та інвалідизуючі симптоми, не обов'язково досягаючи рівня цукру в крові нижче цього значення. Дійсно, симптоматика пов’язана не з абсолютним значенням глікемії, а скоріше зі швидкістю її падіння, незалежно від її значення.
Після шлункового шунтування кількість пацієнтів, які постраждали від позитивної симптоматики, не пов'язаної з рівнем цукру в крові нижче 3,9 ммоль/л, значно перевищує 1%. З іншого боку, це значення цукру в крові було розроблено для людей без діабету та без втручання з боку шлунково-кишкового тракту, і, отже, ця різниця між клінічною та біологічною характеристиками не повинна дивувати.
Незалежно від абсолютного значення глюкози, поширеність симптоматичних пацієнтів зростає до 10-20%. Важливо відрізнити пізню гіперінсулінемічну гіпоглікемію (або пізній демпінг) від інших подібних ситуацій, з якими ми можемо зіткнутися після шунтування шлунка, таких як передпрандіальна гіпоглікемія та ранній демпінг. Ця різниця важлива, оскільки лікування та прогноз дуже різні. 7
Види гіпоглікемії
Термін "гіпоглікемія", як уже було сказано, насправді є недоречним, оскільки часто всі типові ознаки та симптоми (малюнок 1), пов'язані з низьким значенням глюкози, не супроводжуються вмістом глюкози в крові нижче 2,5 ммоль/л. У сучасній практиці ми спостерігаємо дискомфорт від значень нижче 4 ммоль/л, але також і при більш високих значеннях, коли швидкість зниження та/або амплітуда варіацій є значними (приклад: від 9 до 4,5 ммоль/л у 15- 30 хвилин, під час тесту на навантаження на глюкозу).
Після шунтування шлунка можливі три типи гіпоглікемії