Лікування гострого алкогольного стеатогепатиту - Swiss Medical Review
резюме
Алкогольний стеатогепатит - це гострий стан різного ступеня тяжкості, який найчастіше ускладнює хронічні захворювання печінки. У найважчій формі, визначеній за балом Маддрі, більшим або рівним 32, або за наявності печінкової енцефалопатії смертність висока і зменшується вдвічі при кортикостероїдній терапії. Клінічна та лабораторна оцінка повинна визначати наявність інфекції та супутнього вірусного гепатиту. Біопсія печінки повинна підтвердити діагноз, перш ніж розглядати терапію кортикостероїдами. У цій статті розглядається лікування алкогольного стеатогепатиту.
Вступ
Хронічне вживання алкоголю є третьою причиною смертності в США. 1 Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає поріг алкоголю, що становить ризик для здоров’я понад 40 г/день для чоловіків та більше 20 г/день для жінок. Алкогольна хвороба печінки включає спектр уражень, що включає стеатоз, стеатогепатит та цироз. 1,2 Ожиріння, перевантаження залізом та вірусний гепатит впливають на фіброгенез при алкогольній хворобі печінки. 1
Поширеність алкогольного стеатогепатиту становить приблизно 10-35% серед алкоголіків, що вживають алкогольні напої. 2,3 Ми знаходимо в більшості серій середньодеклароване щоденне споживання алкоголю 80 г і більше. Однак чіткого лінійного зв'язку між вживанням алкоголю та ризиком розвитку стеатогепатиту немає. Поширеність останнього становила приблизно 20% у групі 1604 хворих на алкоголізм, які пройшли біопсію печінки. 4 Ця запальна хвороба печінки обтяжена високою короткочасною смертністю (40% від одного до трьох місяців при тяжкому ураженні печінки), що виправдовує агресивне керівництво лікарні. 1,3,5 У цій статті розглядається амбулаторне або стаціонарне лікування пацієнтів з гострим алкогольним гепатитом.
Клінічна, біологічна та гістопатологічна презентація
Гострий алкогольний стеатогепатит у важкій формі асоціює жовтяницю, що легко виникає, з печінковою недостатністю в контексті надмірного вживання алкоголю. Типові клінічні прояви включають асцит, кровотечі з варикозного розширення стравоходу та/або печінкову енцефалопатію. Лихоманка непостійна, у пацієнта часто спостерігаються анорексія та гепаталгія. Типовий вік - від 40 до 60 років. Лейкоцитоз та запальний синдром часто спостерігаються. Трансамінази завжди менше, ніж у п’ять разів перевищують норму. Коагулопатія та гіпербілірубінемія відзначаються у важкій формі. Візуалізація печінки, така як ультразвукове дослідження, призначена лише для виключення іншої причини декомпенсації печінки або обструкції жовчних шляхів. Однак його можна використовувати для оцінки таких морфологічних змін, як стеатоз, цироз або наявність печінкової маси. Біопсія печінки підтверджує діагноз алкогольного стеатогепатиту, який визначається асоціацією різного ступеня стеатозу, змінами гепатоцитів у вигляді клітинних балонів, а також інфільтрацією паренхіми поліморфно-ядерними нейтрофілами (рис.1).
Патофізіологія
Загальні
Патофізіологія токсичності алкоголю для печінки є складною і не до кінця вивченою. 1 Це показано на малюнку 2. Спирт метаболізується в гепатоцитах шляхом окислення. Вироблення вільних радикалів пригнічує окислення жирних кислот і сприяє ліпогенезу і, отже, стеатозу печінки, явище, яке є оборотним після припинення вживання алкоголю.
Алкогольний стеатогепатит
Як на моделях тварин, так і на хворих на печінку алкоголем, алкогольний стеатогепатит є наслідком надмірного впливу алкоголю та призводить до патологічної проникності кишечника, що може призвести до ендотоксинемії. Це збільшення ендотоксинів, особливо у портальній венозній крові, стимулює вироблення цитокінами, найбільш відомим з яких є ФНО-α, клітиною Купфера. Запальна реакція, таким чином, посилюється на рівні печінки. 6 Перисинусоїдальний фіброз, типовий для алкогольної хвороби печінки, імовірно, є наслідком повторних, часто субклінічних епізодів алкогольного стеатогепатиту. Це призводить до конституції мікронодулярного цирозу.
Встановіть тяжкість алкогольного гепатиту
Для встановлення тяжкості алкогольного гепатиту доступні кілька балів, які представлені в таблиці 1.
Бали, придатні для алкогольного стеатогепатиту
Оцінка Меддрі
Шкала Меддрі була розроблена в 1978 році для встановлення тяжкості алкогольного стеатогепатиту. Це конкретна прогностична оцінка для алкогольного гепатиту. 7 Він залишається найбільш широко використовуваним сьогодні, але обмежений необхідністю перетворення протромбінового часу (ПТ), вираженого у відсотках, у ФТ за секунди і не враховує функції нирок, що відіграють важливу прогностичну роль у цьому стані. Оцінка Маддрі, більша або рівна 32, за наявності гістологічного підтвердження вказує на важку форму алкогольного стеатогепатиту та є показанням для терапії кортикостероїдами.
Оцінка MELD
Оцінка MELD (модель термінальної хвороби печінки) все частіше використовується як альтернатива Маддрі. 8 Розраховується шляхом логарифмічного перетворення із загального білірубіну, креатиніну в сироватці крові та INR. Калькулятори, доступні в Інтернеті, полегшують його використання. Цей показник, спочатку розроблений для прогнозування виживання пацієнта після портосистемного внутрішньопечінкового трансгугулярного шунтування, згодом був підтверджений при інших захворюваннях печінки та для виділення трансплантатів при трансплантації печінки. Оцінка MELD 18 дорівнює оцінці Меддрі 32.
Модель Лілля
Це прогностична оцінка, яка включає шість змінних (включаючи еволюцію білірубіну в сироватці крові через сім днів), застосовну до пацієнтів з важким алкогольним гепатитом та лікуваних кортикостероїдами. 9 Розраховується як сім днів після початку терапії кортикостероїдами. Він визначає, з хорошою чутливістю та хорошою специфічністю, ризик смертності у цих пацієнтів через шість місяців. На думку авторів, семиденний показник, що свідчить про відсутність відповіді на терапію стероїдами, є причиною зупинки кортикостероїдів. Це доступно в Інтернеті.
Лікування алкогольного гепатиту
Лікування алкогольного гепатиту включає загальні підтримуючі заходи в контексті печінкової недостатності та конкретні заходи відповідно до ступеня тяжкості захворювання. Крім того, слід відстежувати інфекційні ускладнення.
Стратифікація суворості є основною для управлінських рішень. Насправді короткочасна смертність пацієнтів з важким гострим алкогольним гепатитом становить близько 30-50%, що виправдовує агресивне ведення.
Відмова від алкоголю
Абстиненція зменшує ураження печінки та покращує виживання. 1.3 Необхідний регулярний моніторинг симптомів відміни та відповідне заміщення бензодіазепінами.
Харчова підтримка
Алкогольний стеатогепатит, який часто ускладнює цироз, пов’язаний з неправильним харчуванням, що погіршує прогноз. Ефективність добавок калорій і вітамінів оцінювали в численних клінічних випробуваннях. Кабре та ін. у рандомізованому багатоцентровому дослідженні було продемонстровано, що споживання 2000 ккал/добу через ентеральне харчування протягом 28 днів забезпечує еквівалентну користь для стероїдів з точки зору зниження смертності. 10 Рекомендоване споживання калорій становить 30 ккал/кг/день без обмеження білка, сприяючи ентеральному шляху. 2
Кортикостероїдна терапія
Терапія кортикостероїдами зменшує запальну реакцію, пригнічуючи фактори транскрипції клітин Купфера. Терапія кортикостероїдами, хоча і неефективна у 40% випадків, залишається методом вибору для чітко визначеної підгрупи пацієнтів. 11 У 2008 р. Систематичний огляд бази даних Кокрана включав п’ятнадцять рандомізованих досліджень, у яких брали участь 721 пацієнт, та порівнювали використання глюкокортикоїдів з плацебо. 12 Первинним результатом стала кількість смертей. Дослідження показали значну неоднорідність тривалості спостереження (від тижня до шести місяців), тяжкості ураження печінки, а також дозування та типу застосовуваного кортикостероїду. Дванадцять досліджень були низькою методологічною якістю. Загалом терапія кортикостероїдами не зменшила смертність пацієнтів, яка загалом досягла 40%. Аналізи чутливості, що стратифікують дослідження за ступенем тяжкості алкогольного гепатиту, проте виявили значне зниження смертності у найхворіших пацієнтів.
У 2002 році був опублікований мета-аналіз окремих даних останніх трьох рандомізованих контрольованих досліджень. 13 Пацієнти з оцінкою Маддрі нижче 32, шлунково-кишковими кровотечами, неконтрольованою інфекцією, включаючи гепатит В, неоплазію або неалкогольний стеатогепатит, були виключені з цих досліджень. Через 28 днів у групі, яка отримувала кортикостероїди, смертність на 20% нижча за абсолютним значенням (кількість пацієнтів, яких слід лікувати, щоб уникнути смерті: 5). Ця перевага зберігалася протягом року. Це дослідження також показало поліпшення функції печінки з першого тижня лікування.
У світлі різних досліджень ми пропонуємо наступне ставлення. Якщо є підозра на алкогольний стеатогепатит у важкій формі, як передбачає показник Маддрі, що дорівнює або перевищує 32, печінкова енцефалопатія або показник MELD більше 18, слід провести біопсію печінки. Якщо це підтверджує діагноз алкогольного стеатогепатиту, терапію кортикостероїдами розпочинають протягом чотирьох тижнів, за відсутності інфекції (особливо асциту) та реплікації вірусу В, яка може бути посилена кортикостероїдами. Моніторинг рівня білірубіну в сироватці крові на сьомий день терапії кортикостероїдами дозволяє оцінити прогноз через шість місяців шляхом обчислення балу Лілля. Важливо забезпечити вживання алкоголю паралельно з гепатологічною допомогою.
Анти-ФНО-α
Вироблення запальних цитокінів має важливе значення при алкогольному стеатогепатиті. 14,15 Анти-ФНО-α, інфліксимаб та етанерцепт вивчали при алкогольному гепатиті на початку 2000-х років, окремо або в комбінації з кортикостероїдною терапією. 16 Цей підхід був відмовлений через надмірну кількість інфекцій та надмірну смертність у пацієнтів, які отримували блокатори ФНО. 17
Пересадка печінки
Трансплантація печінки розглядається лише після періоду утримання не менше шести місяців. Дійсно, більшість пацієнтів значно покращують свою печінкову недостатність після відмови від алкоголю, що робить трансплантацію непотрібною.
Висновок
Гострий алкогольний гепатит - серйозне захворювання. Його найважча форма, визначена за оцінкою Маддрі більше 32 або співіснуванням печінкової енцефалопатії, чревата високою смертністю. Перевага виживання, викликана терапією кортикостероїдами, є лише тоді, коли діагноз стеатогепатиту гістологічно доведений. Акцент повинен бути зроблений на повному утриманні від алкоголю. Ми також повинні бути уважними до харчової підтримки. Важливо негайно виявляти та лікувати будь-які супутні інфекції.
Практичні наслідки
> За наявності важкого гострого алкогольного стеатогепатиту, підтвердженого біопсією печінки, показана терапія кортикостероїдами протягом 28 днів, що дозволяє зменшити вдвічі смертність. Це лікування можна вводити лише за відсутності протипоказань (неконтрольована інфекція, реплікація вірусного В)
> Утримання від алкоголю є головним для управління. Це зменшує пошкодження печінки та покращує виживання.
> Рекомендоване споживання калорій становить 30 ккал/кг/день без обмеження білка та сприяння ентеральному шляху
Бібліографія
Анотація
Алкогольний стеатогепатит - це гостре запальне розлад печінки, яке часто ускладнює перебіг основного цирозу. Важкий алкогольний стеатогепатит, який визначається як дискримінантна функція Маддрі, більша за 32, або асоціація з печінковою енцефалопатією, призводить до високої короткочасної смертності, яка значно знижується кортикостероїдами. Необхідна комплексна робота щодо наявності супутньої інфекції або асоційованого вірусного гепатиту. Для підтвердження діагнозу перед початком прийому стероїдів необхідно провести біопсію печінки. Ця стаття підсумовує лікування алкогольного стеатогепатиту.