Лікування гострої інфекції Toxoplasma gondii під час вагітності - огляд літератури
Лікування гострої інфекції Toxoplasma gondii під час вагітності - огляд літератури
Вперше опубліковано: 22 березня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Gine.19.1.2018.1511
Анотація
Токсоплазмоз - це паразитична інфекція, що викликається Toxoplasma gondii. Коли первинна гостра інфекція набувається під час вагітності, мати може протікати безсимптомно, але плід може бути вродженим інфікованим, наслідком чого є важкі неврологічні та очні наслідки. Поширеність вродженого токсоплазмозу становить 1-2 випадки на 10000 новонароджених. Ця робота спрямована на представлення повної діагностики та протоколу лікування гострої інфекції токсоплазмозу під час вагітності. Були розглянуті міжнародні наукові праці та протоколи недавнього часу. Основний висновок полягає в тому, що скринінг повинен пропонуватися при кожній вагітності, а первинна діагностика повинна включати серологічний профіль (IgG, IgM, IgA, IgE). У разі позитивного серологічного скринінгу тестування необхідно повторити, і лікування (спіраміцином) починають до отримання других результатів. При вагітності старше 18 тижнів амніоцентез показаний для підтвердження вродженої інфекції плода. Лікування гострої інфекції плода - комбінація піриметаміну, сульфадіазину та фолінової кислоти. Дослідження, проведені на наслідках плода у разі гострої інфекції токсоплазмозу у вагітності першого триместру, дійшли висновку, що терапевтичний аборт не показаний.
Резюме
Токсоплазмоз - це паразитична інфекція, що викликається Toxoplasma gondii. Коли зараження відбувається під час вагітності, хоча і є безсимптомним для матері, воно може призвести до важкої вродженої інфекції з неврологічним та очним ураженням плода. Лише 38% жінок у Сполучених Штатах мають антитіла до токсоплазми від попередньої інфекції, а 62% мають ризик заразитися інфекцією під час вагітності (1). З впровадженням методів профілактики токсоплазмозу рівень первинної інфекції значно впав. В даний час рівень зараження новонароджених становить 1-2 випадки на 10000 новонароджених (2) .
Інфекція Toxoplasma gondii під час вагітності та її передача новонародженому продовжують залишатися причиною серйозного, але запобіжного стану. За підрахунками, щороку в США народжується від 500 до 5000 дітей. Хоча здавалося б здоровим при народженні, суттєві довгострокові наслідки виявляються лише через кілька місяців або років.
Кілька досліджень виявили основні шляхи передачі інфекції Toxoplasma gondii, це проковтування тканинних кіст з не повністю приготованого м'яса або ооцист із ґрунту, їжі або води, забруднених котячими фекаліями (3,4). Недавні дослідження показали, що, однак, прямий контакт з котами не є значущим фактором ризику зараження інфекцією під час вагітності (5). .
Вроджена інфекція плода може статися лише під час гострої фази інфекції, коли токсоплазма в материнській крові транспортується до плаценти та плоду. Утворення антитіл у відповідь на присутність інфекції перетворює паразита зі стадії трофозоїту у форму тканинної кісти і, таким чином, він більше не може циркулювати через материнську кров і не може більше спричиняти вроджену інфекцію. Тому зараження плода токсоплазмою у жінок з хронічним токсоплазмозом, набутим до вагітності, не зафіксовано. Кістозна форма зберігається в тканинах господаря (мозок, м’язи), утворюючи хронічну інфекцію (6,7) .
Міжнародного консенсусу щодо методики скринінгу на токсоплазмоз не існує. Так, протоколи спеціалізованих компаній у США, Канаді та Англії не рекомендують проводити рутинний універсальний скринінг, тоді як деякі компанії в Європі підтримують універсальне тестування (щомісяця/раз на два місяці/щокварталу) (8,9,10,11,22) .
Рекомендація проти універсального скринінгу в Північній Америці та Англії базується на низькій поширеності захворювання, існуванні дуже мало лабораторій, здатних проводити стандартизовані серологічні тести, відсутності високоефективного лікування та високих витратах на скринінг. Щоб скринінг був ефективним, його слід повторювати не більше одного місяця, що забезпечує можливість початку раннього лікування. Однак повторне тестування призводить до збільшення витрат та непотрібного лікування у пацієнтів з хибнопозитивними результатами. Ці обмеження слід зважувати з очевидною ефективністю лікування гострої інфекції у зменшенні смертності та тяжких наслідків (12). .
Відповідно до міжнародних протоколів, рутинний скринінг рекомендується пацієнтам із високим ризиком (з ослабленим імунітетом, ВІЛ-позитивними) або тим, хто підозрюється ультразвуком (гідроцефалія, внутрішньочерепні кальцинати, мікроцефалія, IUGR, асцит або гепатослеменомегалія) (13 ). Однією з можливостей скринінгу, прийнятою в даний час в Данії та деяких штатах США, є тестування новонароджених, метод, який дозволяє діагностувати субклінічні випадки (але немає певності щодо зменшення тяжкості довготривалих наслідків).
Інтерпретація результатів скринінгу
Скринінг на специфічні антитіла IgG або IgM є важливим для діагностики гострої інфекції Toxoplasma gondii під час вагітності.
Тест Сабіна-Фельдмана, який вимірює титр антитіл IgG, є золотим стандартом. Титри антитіл часто не виявляються протягом 1-2 тижнів після зараження паразитами і можуть зберігатися на низькому рівні протягом усього життя. Підвищений титр специфічних антитіл повинен бути задокументований для правильного діагнозу інфекції Toxoplasma gondii під час вагітності.
Стабільний титр антитіл IgG вказує на хронічну інфекцію, яка не загрожує плоду. Щоб спостерігати стабільність, повторне дозування антитіл слід проводити з інтервалом не менше трьох тижнів в одній лабораторії. Збільшення в 4 рази і більше може свідчити про гостру інфекцію. Помилково позитивні значення часто реєструються, коли тести проводяться в різних лабораторіях або в різний час доби.
Наявність антитіл IgM можна визначити методом ІФА через 1-2 тижні після зараження. Слід зазначити, що титр антитіл IgM може залишатися високим протягом одного року після експозиції, тому він не є сугестивним при діагностиці гострої інфекції, особливо коли він не супроводжується модифікованим титром IgG. Дозування антитіл IgM також повторюється кожні три тижні, бажано в тій же лабораторії. Збільшення титру IgM-антитіл є діагнозом гострої інфекції.
Якщо інфекція придбана до зачаття, плід навряд чи буде уражений. Відсутній титр антитіл IgM виключає недавню інфекцію, якщо тільки тести не проводяться занадто рано після експозиції. Жінки, у яких антитіла IgG позитивні, а антитіла IgM негативні, вважаються імунізованими, а плоди не мають ризику розвитку вродженого токсоплазмозу (2) .
Підтвердження гострої первинної інфекції має головне значення для того, щоб оцінити ризик передачі матері та плода, розпочати медикаментозне лікування та надати відповідні консультації. Для того, щоб з високою точністю визначити ймовірність нещодавньої інфекції, існують специфічні тести, такі як тестування авідності антитіл IgG (14). Тест на авідність IgG вимірює силу їх зв'язування з Toxoplasma gondii (15). У більшості випадків агідність IgG зростає протягом 5 місяців після зараження. Таким чином, у пацієнта з гострою інфекцією (менше 5 місяців) буде низький індекс авідності, тоді як у пацієнтів з інфекцією до вагітності високий індекс авідності (16) .
Як вже згадувалося раніше, діагноз також можна керувати даними УЗД. Неспецифічність ультразвукових маркерів ставить їх більше в обсяг допомоги, запропонованої для моніторингу тяжкості впливу інфекції на плід, ніж у якість діагностичного інструменту.
Амніоцентез - єдиний метод діагностики визначеності передачі матері та плода (чутливість 81-90%, специфічність 96-100%). Через ризики, пов'язані з методом інвазивного тестування, першим кроком є надання відповідних консультацій пацієнтам. Необхідність амніоцентезу повинна керуватися гестаційним віком при встановленні діагнозу, неможливістю встановити точний діагноз серологічними методами та існуванням ультразвукових маркерів, що свідчать про інфекцію токсоплазмою. Амніоцентез не можна проводити до терміну вагітності 18 тижнів через високі показники хибнопозитивних результатів; також, процедуру не слід проводити менш ніж через 4 тижні після підозри на час зараження через високі показники хибнонегативних результатів (15) .
Аналіз крові плода (кордоноцентез), який раніше вважався золотим стандартом у діагностиці зараження плода, в даний час більше не вказується як діагностичний тест через високі показники чутливості та специфічності ПЛР навколоплідних вод та, в той же час, асоціації додаткових ризиків. процедури (14,15,16) .
Як тільки серологічні тести виявляють недавню інфекцію (у перші 18 тижнів гестації або незадовго до зачаття), рекомендується запобігати вертикальній передачі паразита шляхом медикаментозного лікування спіраміцином. Якщо зараження плода підтверджено позитивним результатом навколоплідних вод, на 18 тижні вагітності або після нього рекомендується медикаментозне лікування піриметаміном, сульфадіазином та фолієвою кислотою (якщо пацієнт вже перебуває на лікуванні спіраміцином, лікування комбінацією інших трьох). У деяких центрах Європи зміна лікування відбувається між 14 та 16 тижнями (11) .
Через високі показники передачі, що спостерігаються після 18 тижнів гестації, лікування спіраміцином, піриметаміном та фоліновою кислотою також застосовується у пацієнтів, які були інфіковані після 18 тижнів, з метою запобігання вертикальній передачі, і якщо вона мала місце, щоб забезпечити лікування плоду, зменшуючи ризик важких неврологічних наслідків. Піриметамін не застосовують до 18 тижнів, оскільки він має потенційний тератогенний ефект.
Застосування спіраміцину, антибіотика класу макролідів, зменшило швидкість вертикальної передачі приблизно на 60%. Захисний ефект більш виражений у інфікованих жінок у першому триместрі вагітності. Однак спіраміцин не проникає через фетоплацентарний бар’єр, тому його не застосовують вперше при лікуванні плода. Немає даних про те, щоб продемонструвати тератогенну дію спіраміцину. Його вводять до народження навіть пацієнтам з негативним результатом навколоплідних вод, враховуючи можливість пізнього зараження рано зараженою плацентою. Спіраміцин призначають перорально в дозі 1 г (3 млн. МО) через 8 годин (при максимумі 3 г/9 млн. МО на день) (17) .
Комбінація піриметаміну, сульфадіазину та фолінової кислоти рекомендована всім вагітним жінкам з інфекцією Toxoplasma gondii після 18 тижнів вагітності, а також тим, чия інфекція плода підтверджена позитивним ПЛР-тестом в навколоплідних водах або є підозра на вроджені вади розвитку плода, виявлені при скринінгу. УЗД (18). Цей режим застосовується для лікування ефективного лікування інфекції плода, особливо у вагітних, у яких амніоцентез не може бути виконаний для проведення навколоплідних вод для проведення ПЛР або у яких інфікування матері відбувається після 18 тижнів гестації (19 ) .
У Франції схема лікування така:
- Піриметамін - 25 мг перорально один раз на день
- Сульфадіазин - 4 г/день перорально розділені на 2/4 розетки
- Фолінова кислота - 10-25 мг/добу перорально один раз на день (фолієва кислота не підходить для заміни) (20,21) .
Аборт вважався необхідним протягом тривалого часу, якщо гостра інфекція Toxoplasma gondii діагностується в першому триместрі вагітності. Починаючи з 1994 року, з першими дослідженнями щодо довгострокових наслідків вродженої інфекції, переривання вагітності не рекомендується.
У Франції, де існує протокол пренатального скринінгу TORCH, переривання вагітності не рекомендується, переривання вагітності заборонено для випадків з ультразвуковими маркерами внутрішньочерепних аномалій плода і лише після підтвердження діагнозу за допомогою ПЛР навколоплідних вод. Міркування ґрунтуються на результатах досліджень, які показали відносно низький рівень вродженої інфекції та хороший прогноз новонароджених, з мінімальними відмінностями в розвитку на 3-4 роки порівняно з неінфікованими дітьми (21,23,25) .
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.