Лікування не відшкодовується ADRÉA Mutual Social Security

Медичне страхування відшкодовує більшість витрат, понесених на лікування. Іноді нам повертають повністю кошти, в інших випадках це менша участь. Але також може трапитися так, що медичний акт взагалі не охоплюється. Як його знайти? ADRÉA Mutuelle пояснює.

Умови відшкодування витрат на лікування медичним страхуванням

В основному на основі збору обов’язкових внесків (від працівників та компаній), Медичне страхування щороку сплачує десятки мільярдів євро відшкодування витрат на охорону здоров’я. Ця система, визнана і якій заздрили у всьому світі, сьогодні пропонує нам один з найкращих соціальних захистів, який доступний.

Але які правила дозволяють нам повернути кошти ?

Щоб медичне страхування належним чином охоплювалось медичним страхуванням, воно має бути зареєстроване в лікувальний курс. В іншому випадку, Медичне страхування застосує штраф до вашого відшкодування. Шлях лікування складається з проконсультуйтеся з лікарем перед тим, як звертатися до інших фахівців, оскільки він є вашим першим контактним пунктом з питань охорони здоров’я. Він може дати вам рецепт на обстеження у лікаря-спеціаліста, такого як кардіолог або дерматолог.

Однак є 4 спеціалісти, яких ми можемо проконсультуйтеся, не проходячи лікаря:

  • стоматолог,
  • офтальмолог,
  • гінеколог,
  • психіатр (до 25 років).

Нарешті, щоб медичний акт відшкодувався медичним страхуванням, він повинен бути кодифікований у номенклатурі актів (CCAM) та/або мати конвенційну ставку.

Деякі акти також можуть вимагати попередньої згоди медичного страхування. Це стосується ортодонтичного лікування або медичного транспорту.

Якщо ці умови дотримані, ваша допомога буде покрита вашим фондом соціального страхування.

Але як щодо інших методів лікування ?

mutual

Яка допомога не відшкодовується соціальним забезпеченням?

Певна кількість процедур не відшкодовується або більше не відшкодовується медичним страхуванням. Існує два основних набори методів лікування:

  • догляд, що не підлягає відшкодуванню або N.R
  • догляд за межами номенклатури або H.N

Кодифікація актів охорони здоров’я

Щоб повністю зрозуміти, як працюють ці класифікації, важливо зазначити, що майже вся медична допомога перелічена в номенклатурі: загальна класифікація медичних процедур (CCAM). Це означає, що кожен медичний акт має свою кодифікацію: це називається Код CCAM або кодовий акт.

Ви зазвичай знайдете цей код CCAM у цитаті свого лікаря (головним чином, це стоматологи чи хірурги); під час моделювання відшкодування може трапитися так, що взаємна компанія запитує точність коду, якщо він не вказаний.

Наприклад, у номенклатура стоматологічних процедур, код звичайного зубного протеза (керамічний метал) - HBLD036. В хірургії кодом операції на катаракті (хірургія ока) є BFGA001.

Цей кодекс призначає стандартну ставку - або "основу відшкодування" для медичного страхування - для кожного медичного акту.

На прикладі зубного протеза HBLD036, систематично присвоєне цьому коду акту складає 107,50 євро. Ось чому медичним організаціям важливо знати код CCAM кожної процедури, з якої ви отримуєте перевагу (та кількість зубів для стоматологічних), оскільки це безпосередньо впливає на розрахунок ваших розцінок.

Різниця між медичною допомогою та медичною допомогою

У номенклатурі медичної допомоги (CCAM) є два типи актів:

  • дії, що підлягають відшкодуванню соціальним забезпеченням: з кодом та основою відшкодування, наприклад, зубний протез HBLD036, основа якого становить 107,50 євро
  • І дії, що не підлягають відшкодуванню соціальним забезпеченням (N.R): це випадок розміщення абатмента на імплантаті з кодом HBLD012, акт без підстави для відшкодування, оскільки він не охоплюється.

Поряд із процедурами, переліченими в CCAM, існує ще один вид допомоги:

  • догляд за межами номенклатури(H.N): ці акти не мають ні кодифікації, ні відшкодування витрат, оскільки медичне страхування відмовляється їх покривати.

Компанія взаємного страхування може відшкодувати лише кошти, передбачені номенклатурою CCAM, тобто процедури, що підлягають відшкодуванню, та догляд за НР.

У медичній оцінці догляд за межами номенклатури можна визначити за допомогою згадки "H.N", і, за певними винятками (наприклад, для лабораторних процедур HN, у певних контрактах), ADRÉA Mutuelle ніколи не охоплює їх.

Щоб зрозуміти розрахунок ваших відшкодувань, ми рекомендуємо вам завжди надсилати квитанцію від свого лікаря взаємному. Ви знайдете детальний розрахунок нашої участі відповідно до відшкодування витрат на медичне страхування.

Альтернативна медицина

Натуральні ліки - це природні альтернативи фармацевтичним методам лікування з більш цілісним підходом до людини. Медичне страхування не бере участі у відшкодуванні витрат за альтернативну медицину, за винятком таких випадків:

  • Консультаціяголковколювання може отримати відшкодування за рахунок медичного страхування, якщо це проводиться затвердженим лікарем. Потім він відшкодовується на основі класичної консультації лікаря загальної практики.
  • Консультація педикюр може здійснюватися в разі, якщо у пацієнта є цукровий діабет або тривала хвороба (АЛД). Залежно від рівня ризику патології, медичне страхування забезпечує 60% консультацій або повністю відшкодовує 4-6 сеансів за календарний рік.
  • Медичне страхування розпочало експеримент до 2020 року щодо відшкодування витрат на консультацію психолог у чотирьох департаментах (Буш-дю-Рон, Верхня Гарона, Ланди, Морбіан) з метою збільшення доступності до цього виду допомоги та зменшення споживання психотропних препаратів, зокрема.

Чи знали ви, що ADREA Mutuelle відшкодовує альтернативну медицину завдяки посилення благополуччя та профілактика ? Це дозволяє вам отримати від 3 до 5 сеансів серед 15 спеціальностей, включаючи софрологію, остеопатію або дієтолога.

Аптека N.R та самолікування

Медичне страхування відшкодовує покупки в аптеках лише за призначенням лікаря. Як результат, самолікування (тобто придбання ліків без рецепта лікаря) не покривається вашим фондом.

Деякі організації, такі як ADRÉA Mutuelle, пропонують працівникам, застрахованим за певними контрактами компанії, відшкодувати перелік декількох препаратів для самолікування.

Для приватних осіб наша програма підтримки добробуту передбачає відшкодування невідшкодованих призначених аптечних витрат.