Лікування печінкової енцефалопатії Гастроентерологія Посібник із захворювань
Печінкова енцефалопатія - термін, що використовується для визначення нервово-психічних розладів, пов'язаних з печінковою недостатністю.
На патогенний субстрат впливає функція астроцитів, категорії гліальних клітин. Астроцити беруть участь як в підтримці електролітного балансу, так і в детоксикації кількох речовин, включаючи аміак. Нейротоксичні речовини (такі як аміак та марганець) призводять до того, що астроцити балонуються. На додаток до цих двох, у виникненні печінкової енцефалопатії бере участь безліч речовин: коротколанцюгові жирні кислоти, меркаптани, помилкові нейромедіатори (тирамін, октопамін, бета-фентаніоламін), підвищений рівень ГАМК та ендогенні бензодіазепіни. На МРТ (магнітно-резонансної томографії) гіперсигнал спостерігається на рівні globus pallidum в Т1 через накопичення марганцю на цьому рівні. Марганець виводиться з жовчю, при печінковій недостатності його виведення змінюється. Ріст марганцю має нейротоксичну дію, втрачаючи нейрони в базальних гангліях та реактивний гліоз. Селективна вразливість базальних гангліїв пояснює появу проявів Паркінсона (брадикінезія, ригідність) при печінковій енцефалопатії, які є хронічними та мають низьку інтенсивність.
Факторами, що часто беруть участь у виникненні печінкової енцефалопатії, є: інфекції, травлення, кровотеча, агресивна діуретична терапія, препарати з дією ЦНС (опіати, бензодіазепіни, антидепресанти, антипсихотичні засоби), гіперпротеїнова дієта, портосистемні шунти, TIPS-шунтування. Сприятлива корекція фактора - це перший крок у лікуванні печінкової енцефалопатії.
Згідно з класифікацією Вест-Хейвена, печінкова енцефалопатія класифікується за ступенем тяжкості в 4 ступені (від 0 - мінімальні клінічні симптоми до 4-кома).
Печінкова енцефалопатія пов’язана з високою захворюваністю та смертністю, тому негайне терапевтичне втручання має важливе значення. Зниження рівня аміаку залишається центральним для управління нервово-психічними симптомами захворювання печінки.
Терапевтичні принципи печінкової енцефалопатії згруповані в:
- виявлення та корекція факторів, що провокують (шлунково-кишкові кровотечі, інфекції, дізелектролімія, спонтанний бактеріальний перитоніт, запор).
- заходи з очищення товстої кишки
- зменшення аміаку за допомогою антибіотикотерапії
Пацієнти з печінковою недостатністю часто недоїдають, мають поганий харчовий статус, гіперкатаболічні, і різке зменшення кількості білка в дієті лише погіршує стан цих пацієнтів. Схеми гіпоптротеїну слід обмежувати мінімальним добовим раціоном 60-80 г білка.
Введення розчинів амінокислот з розгалуженим ланцюгом (аміногепа, гепатамін) рекомендується для тих, хто має обмеження білка, оскільки це покращує азотний баланс, не погіршуючи зниження психічного стану. Рослинні білки також рекомендуються через високий вміст амінокислот з розгалуженим ланцюгом. L-аргінін є напівнеобхідною амінокислотою, будучи важливим субстратом для уреогенетичного циклу, оскільки дозволяє перетворювати аміак у сечовину.
Бензоат натрію збільшує виведення аміаку нирками у вигляді гіппурату. Однак використання бензоату натрію обмежується ризиком гіпернатріємії та неприємного смаку.
Фенілбутират натрію перетворюється на фенілацетат, який реагує з глутаміном, утворюючи фенілацетилглутамін, який підлягає виведенню з сечею, з втратою іонів аміаку. Однак виявилось, що фенілбутират неефективний при лікуванні печінкової енцефалопатії, пов’язаної з порушенням функції печінки через дефіцит глутамату - субстрату, необхідного для фенілацетату.
Продукти LOLA (Hepa-Merz) містять L-орнітин та L-аспартат, субстрати, необхідні для виробництва глутамату, зі зменшенням циркулюючого аміаку та зменшенням набряку мозку та розвиненою печінковою енцефалопатією. Однак існують запобіжні заходи щодо ефектів зниження аміаку, оскільки вони, здається, є тимчасовими, із відскоком (гіперамонемія) при припиненні прийому ЛОЛА.
L-орнітинфенілацетат - це нова терапія, що тестується, спрямована на метаболізм аміаку та амінокислот, зі зниженим рівнем аміаку з використанням орнітину як субстрату для синтезу глутаміну з аміаку на рівні м’язів.
Для пацієнтів з порушеннями функції печінки важливим є контроль глікемічного та ліпідного обміну, оскільки метаболічний дисбаланс може погіршити стан пацієнтів.
Введення акарбози пацієнтам із цирозом печінки та діабетом II типу знижує рівень аміаку в плазмі крові та покращує інтелектуальну функцію, крім ефекту зниження рівня цукру в крові.
Цироз печінки викликає дефіцит вітамінів, мінералів та мікроелементів. Цинк є кофактором уреогенетичного циклу (збільшує активність орнітин-транскарбамілази), але його доповнення рекомендується проводити лише після демонстрації його дефіциту.
Непоглинаючі пероральні антибіотики, такі як неоміцин та рифаксимін, пригнічують ріст бактерій, що продукують аміак. Рифаксимін (Нормікс), у дозі 400 мг кожні 8 годин, з періодичним або постійним введенням зменшує ризик рецидивів печінкової енцефалопатії.
Лактулоза завдяки своєму ефекту, що виробляє молочну кислоту, знижує рН кишечника і сприяє перетворенню амонію в аміак з його проходженням від тканин до просвіту кишечника, а також пригнічує амонійні коліформні бактерії. Добова доза становить 1-2 столові ложки, щоб збільшити кишковий транзит до 2-4 стільців на добу. У разі передозування це може спричинити гіповолемію, яка сприяє посиленню симптомів енцефалопатії. На додаток до перорального прийому, лактулозу можна також вводити шляхом утримуючих клізм.
В якості альтернативи лактулозі може бути запропонований ПЕГ (поліетиленгліколь), який, як було показано, ще швидше покращує енцефалопатію (дослідження HELP).
Евакуаційні клізми ефективні для виведення аміаку, що продукує кишкову флору, як за допомогою очищення товстої кишки, так і за рахунок підкисляючого ефекту, який вони виробляють, але не ефективніші за лактулозу. Тому, якщо у пацієнта більше 2 випорожнень на день, виконання клізм не приносить додаткової користі.
Гостра печінкова недостатність характеризується швидким настанням печінкової енцефалопатії з набряком мозку та внутрішньочерепною гіпертензією, з прогресуванням до коматозної стадії та високою смертністю. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії із встановленням ранньої вентиляції та розумного введення ліків призводить до зниження смертності внаслідок полегшення набряку мозку. Ведення цих пацієнтів полягає у усуненні причини, що спровокувала гостру печінкову недостатність, лікуванні факторів, що викликають (дегідратація, гідро-електролітний дисбаланс, інфекції) та покращенні гіперамонемії.
Пристрої для екстракорпоральної допомоги (гемодіаліз MARS - система рециркуляції молекулярних адсорбентів, SPAD - однопрохідний діаліз альбуміну, система Prometeus) виводять токсини, пов’язані з білками, але мають змінний вплив на гемодинаміку та представляють ризик посилення існуючої коагулопатії. Клінічна користь цих пристроїв неясна, але вони вважаються етапом трансплантації або відновлення функції печінки.
Трансплантація печінки є остаточним втручанням у разі печінкової недостатності з поверненням до нормального психічного стану, хоча мінімальна форма енцефалопатії печінки може зберігатися через незворотні зміни мозку.