Лікування періодичної бешихи та дермогіподермії - Swiss Medical Review
резюме
Визначення, загальні положення
Бешиха та інфекційна дермогіподермія - загальні патології, частота яких - від 10 до 100 випадків на 100 000 жителів на рік. Ці глибокі шкірні інфекції розвиваються, коли бактерії потрапляють через проміжки в шкірі. Іноді є основним інфекційним джерелом (наприклад, остеомієліт, бурсит, артрит) або бактеріємія. 1
Класична клінічна картина пов’язує область еритеми, набряку, спеки з локалізованими болями. Гарячковий стан виявляється приблизно в 85% випадків. 2
В англомовній літературі саме термін "целюліт" часто використовують для позначення цих двох сутностей. Це слово викликає плутанину у французькій мові, оскільки іноді його використовують ширше, помилково, для позначення некротизуючих інфекцій або неінфекційних патологій, таких як еозинофільний целюліт Уеллса. 2 Ми зосереджуємось тут на бактеріальній дермогіподермії та бешиховому запаленні, які іноді важко розрізнити клінічно. 3
Бешиха вражає верхню частину дерми, пов’язану зі значним ураженням лімфи. Пацієнти найчастіше мають гострий початок симптомів. Вогнища ураження розташовані на висоті від навколишньої шкіри, з різкою лінією розмежування. 1 Інфекція обличчя із зовнішнім виглядом "метелик" - типовий опис (рис. 1). Дермогіподермія глибша, що представляється залученням глибокої дерми та підшкірного жиру (який часто називають «підшкірним») (рис. 2). В останньому випадку перебіг буде трохи повільнішим і іноді може бути пов’язаний з гнійними виділеннями.
Бешиха обличчя
Місцезнаходження бешихи та дермогіподермії
Діагностика, параклінічні обстеження та мікробіологія
Діагноз клінічний. Однак на практиці не слід систематично зберігати інфекційне походження для кінцівки, яка стає еритематозною, а враховувати інші патології, такі як стазова екзема, тромбофлебіт або запальний дермогіподерміт через венозну недостатність у диференціальному діагнозі. 4
З точки зору фізіопатології, це оригінальне захворювання, що має токсико-інфекційний характер. Мікробна щільність низька (2 посіви крові, аспірація голки та біопсія пуансоном виявляють, що мікроб задіяний відповідно> 5%,> 5-40% та 20-30% випадків. 1,3,5 Ці обстеження не потрібні для легких інфекції.6
У разі бешихи ідентифікується бета-гемолітичний стрептокок. 3 Ця бактерія присутня у 73% випадків інфекційної дермогіподермії. Золотисті стафілококи, включаючи штами, стійкі до метициліну, або грамнегативні аеробні палички, можуть бути знайдені головним чином при ослабленому імунітеті або у разі бактеріємії. З цього випливають чинні рекомендації щодо антибіотикотерапії. Нерідко виявляються лейкоцитоз та біологічний запальний синдром; їх наявність визначає швидку антибіотикотерапію, коли місцевий клінічний перебіг залишається бурхливим.
Лікування
Терапія антибіотиками при неускладненій інфекційній дермогіподермії в основному базується на емпіричних рекомендаціях. У Швейцарії найчастіше пропонують амоксицилін і клавуланову кислоту. У так званих «простих» випадках, тобто без діабету, виразки або укусу, може бути призначений флуклоксацилін або навіть пеніцилін протягом десяти-дванадцяти днів. Усім початківцям, обмеженим формам, і коли відпочинок можливий вдома, може бути призначена пероральна антибіотикотерапія. З іншого боку, якщо місцевий стан не покращується через 48 годин або якщо місце розташування є лицьовим, слід розпочати внутрішньовенне лікування. Англійські рекомендації та рекомендації щодо інфекцій у дітей рекомендують, залежно від обставин, амоксицилін або пеніцилін. 7 У разі алергії на пеніцилін рекомендується кліндаміцин 300 мг 4 рази на добу або 600 мг 4 рази на день в/в.
Ускладнення
Місцеві ускладнення при абсцедуючих формах (2-13%) або бульозних формах із вторинними виразками регулярно зустрічаються. Існує ризик сепсису, а також тромбозу глибоких вен, ризик якого низький (2). Після закінчення індексу епізоду лімфедема може зберігатися і схильна до рецидиву, 8 створюючи порочне коло.
Рецидив
Рецидиви є частими. Залежно від серії, від 10 до 30% пацієнтів мають новий епізод протягом 6 - 36 місяців. 2,3,9 Статистичний аналіз дозволив виявити фактори ризику рецидиву. Це лімфедема, ожиріння та стійке руйнування шкірного бар’єру, такі як імпетиго, міждигітоплантарний дерматофіт або хронічна виразка. 3 Цукровий діабет не є неявно пов’язаним із цими повторними інфекціями.
Профілактика антибіотиками: що ми знаємо ?
Рекомендації щодо призначення профілактичної антибіотикотерапії в основному ґрунтуються на думці експертів. У Великобританії та США рекомендується проводити профілактику, якщо протягом одного року спостерігається більше двох епізодів на одному місці. 6,9 Його слід продовжувати доти, доки зберігаються схильні фактори. У Франції показання зберігаються при наявності кількох рецидивів або коли фактори, що сприяють, важко контролювати. Нарешті, інші автори вважають, що необхідно розпочати антибіотикопрофілактику після другого епізоду. 1.3
Дослідження ефективності антибіотикопрофілактики є давнішими, з методологічними недоліками, включаючи невелику кількість пацієнтів. Тип використовуваного антибіотика різний: ми можемо вибрати внутрішньом’язово бензатиновий пеніцилін, еритроміцин або пероральний пеніцилін.
Крім того, деякі англійські рекомендації пропонують раннє, самоініційоване лікування антибіотиками.
Недавнє дослідження
У 2013 році стаття "Пеніцилін для запобігання рецидивуючим целюлітам ніг", опублікована в The New England Journal of Medicine, представляє більш якісне, подвійне сліпе, контрольоване та рандомізоване дослідження, в якому порівнювали введення протягом 12 місяців перорального прийому пеніциліну та плацебо з до три роки подальшого спостереження. Хворі з принаймні двома епізодами інфекційної дермогіподермії гомілки протягом попередніх трьох років були набрані з Великобританії та Ірландії. Первинний результат вимірював час між рандомізацією та наступним епізодом інфекційної дермогіподермії. Під час фази профілактики, тобто протягом одного року, 22% пацієнтів, які отримували пеніцилін, мали рецидив, порівняно з 37% у плацебо, що представляло значне зниження на 45%. 10 Сприятливий ефект стихає, коли профілактика припиняється.
Те саме дослідження PATCH I (Профілактичні антибіотики для лікування целюліту вдома I) досліджувало фактори, пов’язані з невдалою профілактикою. Ці пов'язані фактори відповідають кількості попередніх епізодів 3 або більше, ІМТ більше 33 кг/м 2 та вже існуючим набрякам, хоча остання асоціація є менш статистично очевидною. 10 Толерантність до антибіотиків, як правило, хороша, і побічні ефекти, про які повідомляється, однакові між двома групами.
На практиці
Щоденне застосування цих даних обмежене. Дійсно, даних про інші ситуації з високим ризиком рецидиву, таких як лімфедема в онкологічному контексті (рисунок 3), або стосовно місць, відмінних від ніг, бракує. Крім того, бактеріологічно на вплив на пеніцилін може впливати лише стрептокок.
Рецидивуючий інфекційний дермогіподерміт в контексті пост-затвердіння пахвових лімфатичних вузлів
Управління факторами ризику має важливе значення: лікування мікозів та хронічних виразок, зменшення набряків, наприклад, призначенням компресійних панчіх та ручного лімфодренажу. 3.6
Який антибіотик ?
Стрептокок - мішень. Більшість авторів, а також досвід профілактики ревматичної лихоманки показали, що дози феноксиметилпеніциліну в один мільйон одиниць на день є достатніми. Амоксицилін найзручніше застосовувати один раз на день. Страх опору уповільнює такий підхід, який ніколи не вивчався. Так само, ефективність альтернативних варіантів у випадках алергії на пеніцилін невідома. Деякі експерти пропонують вводити еритроміцин 250 мг 2 рази на добу, 1,11 з проблемою можливих розладів травлення та резистентності, 9 інші призначають азитроміцин 250 мг щодня. 12
Женевський досвід
Інтерес до ефективної профілактики не є новим для нашого дерматологічного відділення, про що свідчить публікація в The Lancet у 1985 р., Яка представила результати після застосування бензатин-пеніциліну внутрішньом’язово кожні три тижні. 13 Через труднощі постачання цієї молекули по всій Європі, а також лікування у Швейцарії, ми хотіли підвести підсумок її реальних показань (необхідність?) Та її переваг у контексті профілактики повторних беших. Всім пацієнтам, які отримували внутрішньом’язово бензатин-пеніцилін, проводили клінічну переоцінку. Замість ін’єкцій вводили пероральну форму пеніциліну. На практиці ми в даний час віддаємо перевагу пероральному феноксиметил-пеніциліну, доступному на швейцарському ринку (Оспен або Стабіцилін), який може бути призначений із розрахунку 0,5 мільйона одиниць 2 х/день.
Характеристиками цих пацієнтів були дуже неоднорідні основні патології, класифіковані або як онкологічні ситуації, або у випадках лімфедем іншого походження, таких як ожиріння або судинна недостатність, або навіть рани (рис. 4). Середній вік становив 54,6 року, а середня тривалість профілактики - 38 місяців. Ретроспективно розраховували час, що минув, і кількість рецидивів з другого епізоду, що відповідають першому рецидиву, з профілактикою та без неї. Додаючи дані, без профілактики у цих пацієнтів було в середньому 1,09 епізоду на рік порівняно з 0,21 епізодами на рік для профілактики, що відповідало зменшенню на 80% (табл. 1). Ці обнадійливі результати також відображають спеціалізований відбір, що включає клінічну картину типової дермогіподермії (найімовірніше, спричинену стрептококом), навіть відносний контроль пов'язаних факторів ризику та дотримання допомоги. Зважаючи на численні консультації щодо догляду за хворими, правомірно вважати, що фактори, що сприяють рецидиву, краще управляються у пацієнтів, які отримують профілактику.
Характеристика одинадцяти пацієнтів відділення, які отримали принаймні одну профілактичну внутрішньом’язову ін’єкцію між 2012 та 2014 роками