Лікування плоскоклітинного раку анального каналу; FMC-HGE
виховні цілі
- Знати основні класифікації, що використовуються для оцінки рівня ураження пухлини та оцінки до лікування
- Знати різні нехірургічні терапевтичні методи, що застосовуються при лікуванні раку анального каналу
- Знання місця операції в лікуванні раку анального каналу
- Знати наслідки зовнішньої променевої терапії та брахітерапії та їх управління
- Знати частоту та метод моніторингу раку анального каналу
Вступ - епідеміологія
Раки анального каналу становлять 1,5% ракових захворювань органів травлення [1]. Вони переважають серед жінок (співвідношення статі 4 у Франції), і дві третини пацієнтів старші 65 років. Захворюваність зростає, а вік на момент постановки діагнозу зменшується. Більше 90% пацієнтів мають локорегіональну хворобу на початковій стадії діагностики. Плоскоклітинний рак відповідає 90% гістологічних форм.
Етіологія раку анального каналу давно пов’язана з хронічним перианальним запаленням. Плоскоклітинний рак анального каналу зараз вважається індукованим вірусом раком, оскільки стигми вірусної інфекції майже постійні на біопсіях [2]. Отже, збільшення захворюваності спостерігається в основному у людей, які, як вважають, знаходяться в групі ризику, а саме: пацієнти з кількома статевими партнерами, які мають ВПЛ (16, 18, 31, 33), що передаються статевим шляхом, імунодепресію та/або ВІЛ, а також паління пацієнти та пацієнти з раком піхви, вульви чи шийки матки в анамнезі [3].
Оптимальне лікування залежить від різних стадій підходу до захворювання (зокрема знання основних класифікацій), оцінки до лікування, різних нехірургічних терапевтичних методів, місця операції, наслідків зовнішньої радіотерапії та брахітерапії ( включаючи управління ними) і, нарешті, ритм і режим моніторингу.
Ця стаття дозволяє презентувати та оновити ці різні поняття.
Претерапевтична оцінка
Початкова клінічна оцінка включає співбесіду для пошуку особистого анамнезу (особливо ВІЛ-інфекції) та клінічний огляд з ректальним дослідженням (при необхідності аноскопією, іноді під загальним наркозом, якщо огляд болючий). Необхідно зробити точну оцінку розміру у висоту, окружності, відстані від анального краю та м’язів піднімального апарату, інфільтрації площин сфінктера та інфільтруючого, окуліруючого або виразкового характеру.
Також проводиться пальпація ділянок лімфатичних вузлів, зокрема пахових і надключичних областей.
У жінок проводять гінекологічний огляд з піхвовим оглядом, щоб оцінити, чи не була інвазована вагінальна стінка, а також мазок для виявлення вірусу папіломи. У чоловіків для цього самого діагнозу рекомендується огляд статевого члена.
Параклінічна локорегіональна оцінка завершується анальним та ректальним ендопорожнинним УЗД та/або МРТ малого тазу, де визначається максимальна товщина пухлини, інвазія сфінктерів та пошук периректальної лімфаденопатії; може бути запропоновано пахове ультразвукове дослідження з тонкою голкою для аспірації можливої лімфаденопатії.
Оцінка розширення включає торакоабдомінопельвіковий КТ, що включає всі пахові області; зараз рекомендується ПЕТ-сканер [4]: він має кращу чутливість, ніж КТ, на первинну пухлину (91% проти 59%), ідентифікує лімфаденопатію, не підозрювану звичайною візуалізацією або клінікою у 20% випадків [5], і може бути використаний як предиктор виживання у відповідь на радіохіміотерапію, а також під час спостереження [6]. Це останнє обстеження стало стандартом для деяких команд з початкового діагнозу, щоб не ігнорувати метастатичні форми з самого початку.
Дозування маркера пухлини крові SCC та cyfra 21.1 приймається під час діагностики, а також серологія ВІЛ, за згодою пацієнта.
Постановка
Понад 90% пацієнтів мають локорегіональну хворобу на початковій стадії діагностики.
Великі серії повідомляють про розподіл різних стадій таким чином: T1: 10%, T2: 30-35%, T3: 35%, T4: 10-15%, N0: 60%, N1: 3-5%, N2: 20-25% та N3: 10% [9, 10].
Лікування
Ведення пацієнтів з неметастатичним плоскоклітинним раком анального каналу з 80-х років минулого століття з хірургічного підходу [11] з ампутацією черевної порожнини (АПА) перейшло до консервативної стратегії променевої терапії (РТ) [12, 13]. показники загальної виживаності (50% через 5 років для пухлин розміром більше 5 см або N + і 70% для менш запущених пухлин) та кращі результати для виживання без колостоми, близько 75% [14].
Однак, хоча рівень місцевого контролю був задовільним для невеликих пухлин, занадто багато місцевих рецидивів відбувалося для місцево запущених стадій, які лікувались ексклюзивним підходом РТ. Значення поєднання хіміотерапії з РТ було висвітлено після того, як Nigro та співавт. повідомив у 1974 р. три повні гістологічні відповіді за допомогою передопераційної зовнішньої променевої терапії 30 Гр, пов’язаної з 2 курсами хіміотерапії на основі 5-фторурацилу (5FU) та мітоміцину C (MMC) [12].
Два рандомізованих дослідження показали, що ексклюзивна супутня радіохіміотерапія (RCT), заснована на 5FU та MMC, збільшує місцевий контроль та виживання без колостоми порівняно з лише радіотерапією (RT), але без істотного впливу на загальну виживаність:
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія