Лікування подагри при нирковій недостатності - Swiss Medical Review
резюме
Гіперурикемія та її клінічні прояви часто спостерігаються у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, а також у реципієнтів трансплантатів. Однак доступні методи лікування, як правило, протипоказані або мають високий ризик побічних ефектів, і в даний час не існує чіткого консенсусу щодо способів лікування у цієї групи пацієнтів. У разі нападу подагри кортикостероїди залишаються безпечною та ефективною альтернативою за умови відсутності основної інфекції. Хоча в даний час не рекомендується для профілактичного лікування гіперурикемії, алопуринол залишається головною основою модифікуючого захворювання у пацієнтів з подагрою, в тому числі у пацієнтів з нирковою недостатністю, і, як правило, добре переноситься при зменшенні дозування.
Вступ
Гіперурикемія - це поширений метаболічний розлад, поширеність якого висока у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХНН), а також у реципієнтів з трансплантацією нирки. Його клінічні прояви (подагричний артрит, сечокам’яна хвороба) можуть мати значні наслідки як для якості життя пацієнтів, так і для розвитку їх нефропатії. Недавня робота підкреслила взаємозалежність гіперурикемії з порушенням функції клубочків. Однак існує низка епідеміологічних, етіологічних та терапевтичних особливостей подагри у цієї групи пацієнтів, які можуть мати важливі клінічні наслідки в сучасній практиці. Метою цього огляду є аналіз фізіопатологічних та терапевтичних особливостей гіперурикемії у пацієнтів із ХНН, хворих на діаліз та реципієнтів ниркової трансплантації.
Патофізіологія гіперурикемії та подагричного артриту
Гіперурикемія - це метаболічний розлад, що визначається як концентрація уратів, що перевищує 404 мкмоль/л (6,8 мг/дл), значення, що відповідає порогу розчинності, і, як правило, є наслідком надлишкової продукції (15% випадків) або дефекту виведення (85% випадків). Ці метаболічні розлади можуть бути первинними (пов’язаними з переданими ферментативними дефіцитами, вродженими) або вторинними, тоді як причини є токсичними, лікарськими або пов’язаними зі збільшенням обороту клітин (наприклад: синдром лізису пухлини).
Сечова кислота (АС) є кінцевим продуктом руйнування метаболізму пуринів. Крім того, харчові та ендогенні шляхи синтезу дозволяють de novo печінковому синтезу уратів у розчинній формі, що вільно фільтрується нирками. UA вільно фільтрується в клубочку, а потім в основному реабсорбується в проксимальних канальцях через аніонний транспортер URAT-1, розташований на верхівковому полюсі епітеліальних клітин, і становить місце дії урикозуричних методів лікування (рисунок 1). У дистальній частині проксимального канальця UA одночасно секретується і всмоктується, в результаті чого чистий секрет становить приблизно 10% відфільтрованого навантаження.
Окрім гіперурикемії, ряд супутніх факторів може спричинити осадження кристалів уратів у суглобах, такі як температура, вже наявне пошкодження суглобів та рН, останні, очевидно, відіграють особливу роль у пацієнтів із порушеннями функції нирок.
У пацієнтів із ХХН, хворих на діаліз або реципієнтів трансплантації нирки класичне лікування подагри повинно бути абсолютно адаптоване. Дійсно, багато елементів, такі як одночасне застосування діуретиків, лікарські взаємодії або гемодіаліз, змінюють патофізіологію гіперурикемії, біодоступність методів лікування, а також їх переносимість.
Гіперурикемія, подагра та ниркова недостатність
Зв'язок між гіперурикемією, подагрою та нирковою недостатністю описується майже 50 років у науковій літературі. 2 Недавня робота показала взаємозв'язок між рівнем уратів у крові та розвитком високого кров'яного тиску та прогресуванням хронічної ниркової недостатності. 3-5 Дослідження, проведені на експериментальних моделях, підтверджують роль UA на ендотелій судин, а також часткову оборотність артеріальної гіпертензії (гіпертонії) та залучення клубочків під час гіпоурікемічної терапії. UA, який до цього часу не описувався як фактор серцево-судинного ризику, тому в даний час викликає новий інтерес, аж до того, щоб розглядати його як можливий фактор ризику, незалежний від артеріальної гіпертензії, а отже, і від численних патологій, вторинних цьому.
Гіперурикемія має прямі наслідки для нирок та функції клубочків за допомогою двох механізмів. З одного боку, осадження кристалів уратів у паренхімі та ниркових канальцях викликає фіброзуючу запальну реакцію, що пояснює зміну швидкості клубочкової фільтрації або гостро, або хронічно. З іншого боку, гіперурикемія може проявлятися розвитком повторних епізодів сечокам’яної хвороби. Ці різні патофізіологічні режими представлення згруповані під терміном уратова нефропатія.
Лікування гіперурикемії та подагричного артриту
Цілі лікування подагри, а також різні варіанти лікування різняться залежно від симптомів та стадії захворювання. Пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, а також особам, яким пересадили нирку, наявні в даний час способи лікування часто протипоказані, зокрема через ризик непереносимості та лікарських взаємодій. 12 У цьому випадку ситуація лікування є складною, і можливості лікування часто обмежені. У таблиці 1 коротко узагальнено основні терапевтичні класи, які зазвичай використовуються при лікуванні подагри.
Варіанти лікування при подагрі
З огляду на численні протипоказання НПЗЗ та колхіцину у вищезазначеної групи пацієнтів, глюкокортикоїди, що вводяться внутрішньосуглобово або системно, як правило, вважаються розумною, ефективною альтернативою та із задовільним профілем безпеки, в тому числі у пацієнтів із нирковою недостатністю невдачі, пацієнти на діалізі та пацієнти з трансплантацією. Пацієнти з подагричним артритом, що вражає один або обидва суглоби, можуть отримати вигоду від внутрішньосуглобового лікування, яке також має перевагу одночасно дозволяти аспірацію синовіальної рідини для симптоматичних та діагностичних цілей (попередньо підтвердити наявність кристалів та виключити септичний артрит). У разі поліартикулярної хвороби, з іншого боку, рекомендується використання системних стероїдів, наприклад, при введенні преднізолу зі швидкістю від 20 до 60 мг/добу з подальшим зменшенням режиму, щоб мінімізувати ризик ефекту. відскок. Зауважте, що незалежно від способу введення глюкокортикоїдів, септичний артрит слід по можливості виключати.
Профілактика та DMARD
Профілактика рецидивів артриту, наявність хронічної артропатії (клінічної чи рентгенологічної) та розсмоктування тофі вимагають введення DMARD. Це особливо актуально для пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, які особливо сприйнятливі до клінічних проявів гіперурикемії як через зменшення екскреції УА з сечею, так і через ризик прогресування індукованої останніми нефропатії. Щоб бути ефективним, необхідно отримати принаймні рівень сироватки нижче 360 мкмоль/л. 17 Можуть використовуватися різні терапевтичні класи, окремо або в комбінації: інгібітори ксантиноксидази, урикозуричні засоби та уратоксидаза (Fasturtec). У всіх випадках при введенні DMARD, що збільшує ризик суглобових нападів, протягом декількох місяців слід вводити профілактику (низька доза НПЗЗ, колхіцин 0,5 мг/добу). Крім того, фонове лікування не слід призупиняти під час рецидиву.
Нарешті, новий шлях, що включає інгібування інтерлейкіну 1, прозапального цитокіну, який, здається, відіграє переважну роль у запальному каскаді, викликаному наявністю кристалів урату в суглобах, досліджується як для запобігання судом при введенні DMARD 20 ніж для лікування хронічного артриту. 21 Поточні результати, хоча і обнадійливі, все ж є попередніми.
Висновок
Практичні наслідки
> У разі нападу подагри, у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю, а також у хворих на діаліз та пацієнтів з трансплантацією кортикостероїди слід розглядати як першу лінію лікування, за умови відсутності задокументованої інфекції
> Наразі лікування безсимптомної гіперурикемії алопуринолом не рекомендується
> Алопуринол в даний час є опорою модифікуючої хвороби терапії у хворих на подагру, включаючи ниркову недостатність. Правильно призначений і пристосований до функції нирок, він, як правило, ефективний і добре переноситься пацієнтами