Лікування показань ГЕРХ до хірургічного втручання; FMC-HGE

виховні цілі

Знати хороші та погані показання до проведення антирефлюксної хірургії.
Який тип хірургічного втручання ?
Які результати (ускладнення та якість життя) у середньо- та довгостроковій перспективі ?

Вступ

Перша лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном була зроблена трохи більше 20 років тому. Під приводом малоінвазивної хірургії, чудового бачення області перерви та зменшення витрат антирефлюксна хірургія зросла в геометричній прогресії, лапароскопія була технічно визначена золотим стандартом на консенсус-конференції 1999 року, навіть незважаючи на те, що ІПП витіснили блокатори Н2. Розчарування почалося з перших середньострокових оцінок, що показували поступове збільшення швидкості повторної операції (Рис.1), частота побічних ефектів та наслідків цієї хірургічної операції, зокрема дисфагії та результати перспективних рандомізованих досліджень, що порівнюють середні та довгострокові результати хірургічного втручання та медикаментозного лікування. Пік антирефлюксних втручань був у Франції, як і в Сполучених Штатах на початку 2000-х років, а потім зменшився приблизно на 50% (Рис.2).

Фігура 1: Опублікована частота повторних операцій після антирефлюксної операції та рік публікації

Малюнок 2: Щорічна кількість антирефлюксних втручань у Франції. Джерело: PMSI

Аналіз даних про антирефлюксну хірургію є складним для цього поліморфного функціонального захворювання з неоднорідними групами пацієнтів і не завжди можна порівняти з одного дослідження до іншого; ендоскопічна класифікація езофагіту змінилася; використання імпедансометрії рН лише нещодавно дозволило краще розчленувати групу пацієнтів, стійких до ІПП; не існує, винятку, стандартизація хірургічних методик; результати, опубліковані експертними центрами, не обов'язково відображають реальне життя, і їх екстраполяція до громади є проблематичною.

Метою цієї роботи є підведення підсумків у 2012 році щодо показань до антирефлюксної хірургії та її середньо- та довгострокових результатів, особливо щодо якості життя.

Антирефлюксна хірургія: які втручання ?

Фундопликація

Малюнок 3: Тотальна кругова фундоплікація

Малюнок 4: Задня часткова фундоплікація

У тих, хто оперований, немає назогастрального зонда, і цю процедуру можна робити амбулаторно [8]. Можливість роботизованої фундоплікації задокументована, але вдосконалення послуг, що надаються пацієнту (та громаді), не оцінювалось.

Для практики ми збережемо

Антирефлюксна хірургія - це анатомічна реконструкційна операція стравохідно-шлункового з’єднання.

Він поєднує закриття стовпів діафрагми, реконструкцію черевного відділу стравоходу та фундоплікацію з використанням більшої бульбозності.

Найбільш широко використовувана фундопликація - це кругова тотальна фундопликація та задня часткова фундопликація.

Це втручання проводиться за допомогою лапароскопії, можливо амбулаторно, і основною підводною камерою для аналізу його результатів є відсутність технічної стандартизації.

Періопераційні ускладнення

Цифри варіюються залежно від дати публікації, незалежно від того, включені вони в аналіз пацієнтів, оперованих під час навчання, моно- або багатоцентрового характеру серії та обсягу діяльності задіяних команд. В даний час оперативна смертність майже дорівнює нулю, незалежно від виконуваного фундоплікації. В дослідженні реєстру Національної програми хірургічного вдосконалення Американського коледжу хірургів 7 531 лапароскопічної фундоплікації, через 30 днів оперативна смертність становить 0,19%, а захворюваність - 3,8% [9]. Ці показники суттєво різняться залежно від віку оперованого: рівень смертності падає з 0,05% у віці 70 років (р 80% без різниці між двома методами, але показник дисфагії кращий для задньої часткової фундоплікації [17] Результати хірургічних операцій 2 проспективних рандомізованих досліджень циркулярної загальної фундоплікації проти ІПП ідентичні відновленню ІПП для більш ніж 10% прооперованих [18, 19]. у дослідженні, що включає до- та післяопераційну рН-імпедансометрію [20].

Результати фундоплікації, будь то загальна циркулярна або часткова задня, менш задовільні у цій популяції із частотою симптоматичних рецидивів> 25% від ІМТ> 30. Ці погані результати можна пояснити гіршими технічними показниками фундоплікації та стійкістю механічних та метаболічні фактори, що сприяють рефлюксу. У пацієнтів з ІМТ> 35 і, отже, придатним для баріатричної хірургії, шлунковий шунтування ефективніший при рефлюксі, ніж циркулярна тотальна фундоплікація, та забезпечує кращу якість життя [60]. У разі рефлюксу шлунковий шунтування здається кращим перед шлунковим перев’язуванням та шлунковою резекцією матки [61]. Це втручання ефективно для втрати зайвої ваги, а монтаж усуває будь-який ризик кислотного та біліопанкреатичного рефлюксу, наявність грижі перерви не ускладнює її технічну реалізацію та не порушує її ефективності при лікуванні рефлюксу.

Поява або стійкість рефлюксу після баріатричної операції має призвести до пошуку технічної несправності або ускладнення: у разі кільцевого нахилу кільця, рухових порушень або розтягнення стравоходу; при рукавній резекції шлунка - медіогастральний стеноз або спочатку нерозпізнана грижа перерви; у випадку шлункового шунтування шлункового мішка занадто великого обсягу або стенозу шлунково-кишкового анастомозу. Лікування може бути ендоскопічним (розширення стенозу) або хірургічним (видалення кільця та шлункового шунтування, трансформація шлункової шлунково-кишкової шлункової шунтування). Шлункові шунтування другого ряду після гастректомії рукавів дають результати, порівнянні з результатами першої лінії.

Для практики ми збережемо

Існують механічні, а також метаболічні фактори, що відповідають за рефлюкс у людей із ожирінням.

Виконання фундоплікації технічно складніше, а результати ІМТ> 35 гірші.

У разі рефлюксу шлунковому шунтуванню слід віддавати перевагу перед кільцевою або рукавної гастректомією.

Виникнення рефлюксу після баріатричної операції повинно спричинити ускладнення процедури.

Позатравні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Всі ці симптоматичні прояви мають спільне:

клінічно, крім екстракардіального болю, рідкість типових проявів асоційованого рефлюксу та ймовірно багатофакторна етіологія ЛОР та респіраторних проявів,
недостатня рН-метрія, щоб зв’язати їх із рефлюксом
обговорювана корисність аномальної імпедансометрії рН при прийнятті можливого хірургічного рішення [64].

На практиці рекомендація полягає в тому, щоб емпірично лікувати цих пацієнтів з подвійною дозою ІПП принаймні від 12 до 16 тижнів та розглядати антирефлюксне втручання після усунення місцевої причини лише у пацієнтів, які потім стали безсимптомними, особливо якщо симптоми повторюються після зупинки ІЦВ [65]. Хірургічне втручання було б тим ефективнішим, у тому числі з точки зору якості життя, оскільки ці позатравні прояви пов'язані з типовими ознаками рефлюксу [66]. Для ларингіту ефективність загальної циркулярної фундоплікації становить менше 70%, парадоксально - понад 90% оперованих, які задоволені [67]. Для хворих на астму антирефлюксне втручання забезпечить лише незначну користь для симптомів та якості життя без покращення легеневої функції або користі для конкретного медичного лікування.

Для практики ми збережемо

Для Американського інституту гастроентерологічних асоціацій рекомендацією щодо антирефлюксної хірургії в цих ситуаціях є ступінь С з помірним рівнем доказовості.

Оскільки співвідношення користь/ризик не дозволяє узагальнити рекомендації, рішення буде індивідуалізоване для чітко поінформованого пацієнта.

Рефлюкс та ендообрахієзофаг

Наявність ендообрахієзофагуса не впливає на ефективність фундоплікації [68]. Фундопликація не має захисного ефекту від виникнення аденокарциноми [69]. Наявність ендообрахієзофагуса не впливає на показання до проведення антирефлюксних операцій [70, 71]. Хірургічні показання можна обговорювати у пацієнтів із стійким езофагітом C або D у Лос-Анджелесі на ІПП або у разі розвитку диспластичного ураження низького ступеня тяжкості, незважаючи на лікування подвійною дозою ІПП. Результати фундоплікації при макроскопічній ендобрахієзофагеальній регресії або дисплазії після фундоплікації суперечливі.

Для практики ми збережемо

Наявність ендобрахієзофагуса не є специфічним показанням для проведення антирефлюксних операцій.

Висновок

Лапароскопічна часткова задня фундоплікація, здається, є методом вибору для антирефлюксної хірургії через її результати щодо симптомів, пов’язаних з рефлюксом, і кількох побічних ефектів. В даний час показань стає менше та краще кодифіковано, найкращими кандидатами на цю операцію є пацієнти з регургітацією за ІПП. У всіх інших ситуаціях, коли оцінка дозволила вибрати серед симптоматичних пацієнтів, які перебувають на медичному лікуванні, пацієнтів із стійким рефлюксом, яких вважають відповідальними за симптоми, обговорення слід проводити на основі індивідуальної користі/ризику. Безсимптомних пацієнтів з ІПП не слід оперувати.

Бібліографічні посилання

Сильні сторони

Антирефлюксна хірургія ніколи не вказується як лікування першої лінії.
Задня часткова фундоплікація, виконана за допомогою лапароскопії, з дуже низьким рівнем захворюваності та смертності, ефективна в середньому та довгостроковому періоді щодо симптомів, пов’язаних з рефлюксом. Це значно покращує якість життя оперованих та має менше побічних ефектів з боку травлення, ніж повна кругова фундоплікація. Повторна операція буде необхідна у 7-10% прооперованих.
Як користь/ризик немає показань до операції для безсимптомного пацієнта з ІПП. Відриг пацієнта на ІПП є хорошим показанням для проведення антирефлюксної операції.
Для симптоматичних пацієнтів з ІПП після оптимізації медичного лікування оцінка «поетапно» на основі імпедансометрії рН допоможе відібрати пацієнтів, які мають право на операцію. Обговорення співвідношення користь/ризик необхідно проводити з пацієнтом, проінформованим про побічні ефекти фундоплікації.
У пацієнтів із ожирінням з ІМТ> 35 з рефлюксом результати фундоплікації є менш хорошими, а шлунковий шунтування є кращим баріатричним втручанням.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія