Лікування полікістозу яєчників Здоров’я, компетентне на iLive
Медичний експерт статті
Основною метою лікування полікістозу яєчників є відновлення повної овуляції та зниження ступеня гіперандрогенії. Його реалізація призводить до усунення залежних клінічних проявів синдрому: безпліддя, порушення менструального циклу, гірсутизм. Це роблять різні терапевтичні засоби, а також хірургічне втручання - клінічна резекція яєчників.
На додаток до EGPP, для лікування синдрому полікістозних яєчників можуть використовуватися "чисті" гестагени, наприклад Norcolut. Призначають по 0,005-0,01 г/добу з 16 по 25 день циклу. Тривалість лікування від 2 до 6 місяців. Мета цієї терапії така ж, як і EGP (придушення ЛГ, зменшення Т яєчників, ефект відскоку). Ефективність "чистих" гестагенів для лікування синдрому полікістозних яєчників нижча, ніж у поєднанні з естрогеном (нижчий ступінь придушення ЛГ, не збільшує здатність зв'язування TEBG), але менша кількість побічних ефектів дозволяє широко їх використовувати, у поєднанні з іншими агентами. «Чисті» гестації особливо показані при гіперплазії ендометрія. Їх призначають на тривалий час, по 6 курсів, по 0,01 г/добу. Застосовувати норолут можна з п’ятого по 25-й день циклу, але при такій схемі часто спостерігаються маткові кровотечі. Прийом препарату по 0,01 г з 16 по 25 день не менш ефективний і майже не викликає побічних ефектів.
При виявленні раку ендометрія тривала терапія оксипрогестероном-капробонатом (OPC) зазвичай виконується при 12,5% на 2 мл в/м 2 рази на тиждень. Це "онкологічне" дозування часто призводить до виявлених кровотеч, але уникає радикальних хірургічних методів лікування.
Справжній переворот у можливостях консервативної терапії синдрому полікістозних яєчників відбувся завдяки появі в терапевтичному арсеналі в 1961 році кломіфен цитрату (кломід, клостилбегіт). Найбільша ефективність цього препарату була виявлена при синдромі полікістозу яєчників. Частота стимуляції овуляції досягає 70-86%, відновлення фертильності спостерігається у 42-61% випадків.
З появою ліків, що мають антиандрогенні властивості (ципротерон-ацетат), відкрились нові терапевтичні можливості. У 1962 р. F. Neumann et al. Синтезований С, який є похідним гідроксипрогестерону. Метилова група має особливе значення для її антиандрогенної дії. С конкурує з дигідротестостероном (ДГТ) проти цитопластичних рецепторів, крім того, він інгібує транслокацію. Отже, спостерігається зменшення андрогенної дії, тобто поява конкурентного антагонізму в органах-мішенях. Поряд зі своїми антиандрогенними властивостями, С також виявляє виражену гестагенну та антигонадотропну дію. Продаж відбувається під назвою androkur.
Терапію високими дозами андрокуру проводять протягом початкового періоду лікування, а потім, при необхідності, переходять на підтримуючу дозу. З цією метою використовується препарат діану, таблетка якого включає 0,05 мг етинілестрадіолу та 2 мг андрогену. Діане застосовують за звичним режимом прийому оральних контрацептивів: з п’ятого по 25-й день циклу по 1 таблетці на день. У разі затримки менструальної реакції початок прийому може бути відкладено до 3-го і навіть першого дня циклу. Лікування дозволяє їм успішно підтримувати ефект, отриманий Андрокуром, у високих дозах. Крім того, ліки можуть повністю замінити EGPP. До їх складу прогестерону входять похідні стероїдів Cig, які навіть можуть посилювати гірсутизм. Протипоказання та побічні ефекти у діани такі ж, як і у андрокури. Наш досвід підтверджує досить високу ефективність антиандрогенної терапії при гірсутизмі різного генезу.
Як антиандроген також використовується верошпірон. Його механізм дії полягає у пригніченні продукування Т на стадії 17 гідроксилювання у конкурентному інгібуванні зв’язування ДГТ з периферичними рецепторами для посилення катаболізму андрогенів, а також активації периферичного перетворення Т в естроген. Верошпірон призначають у різних дозах, від 50 до 200 і навіть 300 мг/добу безперервно або з п’ятого по 25-й день циклу. Часто при цій системі виникає міжменструальна кровотеча, яку можна усунути введенням прогестагену (норолут, норетистерон ацетат) або верошпірону, застосовуваного лише у другому півріччі. Лікування повинно проводитися протягом тривалого періоду часу, не менше 5 місяців. Є. К. Комаров висвітлює його позитивний клінічний ефект. У той же час рівень виведення з сечею 17-КС не змінюється, вміст Т зменшується, спостерігається значне збільшення Ег і відсутність зміни рівня прогестерону в крові. Незважаючи на збільшення вмісту ЕГ, кількість ЛГ та ФСГ у крові суттєво не змінюється. Ректальна температура залишається однофазною. Таким чином, вероспорин може застосовуватися в комплексній терапії гіперандрогенії яєчників, переважно з косметичною метою, для зменшення гірсутизму.
В останні роки через помірну гіперпролактинемію часто виявляється при синдромі полікістозу яєчників спроби використовувати Парлодел. Як і при інших формах порушень овуляції при гіперпролактинемії, це призводить до нормалізації рівня пролактину. При синдромі полікістозу яєчників Парлодель як агоніст дофаміну також може призвести до певного зниження підвищеного рівня ЛГ, що, в свою чергу, сприяє певному рівню зниження Т. Однак, загалом, використання Парлоделу в синдром полікістозу яєчників був неефективним. У той же час ми побачили після його введення підвищену чутливість до С. Таким чином, препарат може займати певне місце в лікуванні синдрому полікістозу яєчників.
Незважаючи на розширення арсеналу сучасної гормональної терапії у пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників, можливість консервативного лікування обмежена до певних меж, основним методом лікування є класична хірургія. В даний час немає резекції клину яєчника та центрального гіперпластичного висічення довгастого мозку з максимальним збереженням коркового шару або перфорації вирізки фолікулярних кіст за типом демедуляції. Відновлення овуляції досягає 96%, фертильності - 72% і більше. Повне припинення патологічного росту волосся спостерігалося у 10-12% пацієнтів. Механізм позитивного ефекту хірургічного лікування досі незрозумілий. Багато авторів пов'язують їх зі зниженням рівня андрогенів яєчників, що дозволяє порочному колу розірватися. Після операції підвищений базальний рівень ЛГ знижується, співвідношення ЛГ/ФСГ нормалізується. На думку А. Д. Добрачевої, ефективність хірургічного лікування залежить від конкретних сполук LH інтерстиціальної тканини полікістозу яєчників: позитивний ефект спостерігається при збереженні зв'язування принаймні одного яєчника.
Нещодавно існувала думка, що ефект клинової резекції яєчників був нетривалим, і хірургічне лікування рекомендувалося при скаргах на безпліддя. Однак дослідження катамнезії показало, що максимальний позитивний ефект настає через 2 роки після операції. Як виявилося, ефективність хірургічного лікування у старшій віковій групі нижча, ніж у молодих пацієнтів. Тривале консервативне лікування або очікуване лікування ведуть до незворотних морфологічних змін яєчників, і в цих випадках оперативне лікування також стає неефективним. Цей фактор слід також враховувати при оцінці доцільності хірургічного лікування центральних форм синдрому полікістозу яєчників, якщо консервативна терапія зазвичай проводиться протягом тривалого періоду часу. В даний час більшість авторів вказують, що у разі неефективності вона не повинна тривати більше 6-12 місяців - у цих випадках показана операція.
Крім того, операційна стратегія диктувала і ризик гіперпластичних станів ендометрія, аж до раку, який Ю. Бохман розглядає як пізнє ускладнення синдрому полікістозу яєчників, що довго не лікувався. Б. І. Желєзнов зазначає, що, за його даними, частота гіперплазії ендометрія становила 19,5%, аденокарциноми 2,5%. Відновлення овуляції та повноцінна робота лютеїнового тіла в результаті операції є профілактикою раку ендометрія. Більшість авторів рекомендують одночасно відновлювати діагноз порожнини матки при сфероїдальній резекції яєчників.
За допомогою строматозного тематозу яєчників слід мати на увазі, що він часто супроводжується симптомами гіпоталамо-гіпофізарного синдрому. При цій патології тривала консервативна терапія неефективна. Хірургічне лікування також забезпечує низький відсоток відновлення функції яєчників, але набагато більше, ніж медикаментозна терапія. Слід також зазначити, що при різних формах синдрому полікістозу яєчників і лікування строматозного тектоматозу яєчників не закінчується після резекції. За умови обов'язкового медичного контролю, а через 3-6 місяців після операції у разі відсутності ефективності проводиться коригуюча терапія, для якої можуть бути використані ті самі засоби, що і для самостійного лікування синдрому полікістозу яєчників. Слід зазначити, що, за нашими даними, після операції чутливість до кломіфену зростає. Це слід мати на увазі при виборі дози ліків, щоб уникнути гіперстимуляції яєчників. Така складна поетапна терапія з диспансерним спостереженням дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників загалом, включаючи фертильність.