Лікування раку молочної залози як пр; прийти і при необхідності лікувати лімфоед; озброї мене

Лімфедема руки є загальним ускладненням лікування хірургічним шляхом та/або променевою терапією у жінок з раком молочної залози.

Стенлі Дж. Роксон, співавтор а книга лімфедеми 1, аналізує фактори ризику, діагностику, лікування та профілактику в стаття, опублікована в листопаді 2018 року в New England Journal of Medicine 2 .

Лімфедема руки: фактори ризику, пов’язані з лікуванням та місцем лікування
Стенлі Дж Роксон, у своєму стаття, опублікована в New England Journal of Medicine у листопаді 2018 р. 2, нагадує фактори ризику виникнення лімфедеми руки у жінок з раком молочної залози.

На додаток до цих клінічних ознак слід шукати фактори ризику, згадані вище, та виключити інші можливі причини набряку руки:

жирова набряклість («ліподема», зазвичай двостороння);
мікседема (також зазвичай двостороння, в контексті відомого або невідомого гіпотиреозу);
тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок (диференціальний діагноз не завжди очевидний, заснований на болю в кожному з двох випадків, спостереження ціанозу руки, пошкодження кисті, розширення верхньої венозної мережі, D-димер позитивний, УЗД позитивний).

Додаткові обстеження: проводити лише у разі сумнівів або у разі хірургічного лікування
Зазвичай клініка та фактори ризику (найчастіше аксилярне розсічення та/або променева терапія) дозволяють встановлювати діагноз.

Якщо є сумніви, рекомендується обстеження - сцинтиграфія лімфатичних судин («лімфосцинтиграфія»). Це дозволяє після введення в руку колоїдних частинок, мічених радіоактивними речовинами, візуалізувати якість лімфатичного дренажу в пахвових вузлах. У разі лімфедеми ця візуалізація відбувається повільніше, з накопиченням лімфи в дермі ("шкірна репресія").

Однак магнітно-резонансна томографія (МРТ, або "лімфо-МРТ") все частіше використовується в діагностиці, маючи кращу специфічність (85,7% проти 66,7%) для виявлення уповільнення лімфатичного кровообігу та кращої чутливості (100% проти 83,3%) для визначення лімфатичних судин.

Лімфографія з флуоресцентними наночастинками, що випромінюють у ближньому інфрачервоному діапазоні (індоціаніновий зелений), є новим засобом оцінки лімфедеми. Він більш чутливий, ніж лімфосцинтиграфія на ранніх стадіях лімфедеми, але не дозволяє кількісно аналізувати. Він скоріше використовується у разі хірургічного лікування лімфедеми для дуже точної візуалізації лімфатичних шляхів.

УЗД та КТ мають низьку чутливість і не рекомендуються.

Лікування лімфедеми руки: дренування, пов’язки, вправи, періодичне пневматичне здавлення
Не існує ліків для лікування лімфедеми руки, яка виникає у жінок, хворих на рак молочної залози.

Управління базується на 15-30 фізіотерапевтичних втручаннях з фізіотерапевтом) протягом 4-6 тижнів:

лімфодренаж, щадна техніка масажу (спрямоване розтягнення шкіри), що м’яко стимулює скоротливість лімфи;
укладання багатошарових компресійних пов’язок;
відпрацювання вправ «протинабрякові» (м’яке та повторюване скорочення м’язів під пов’язками).

Після здуття лімфедеми пацієнт може продовжувати мануальні вправи та масаж.

Цей підхід, що поєднує дренаж, пов’язки та вправи, виявився ефективним, зменшуючи обсяги набряків та покращуючи якість життя (Moffatt CJ et al., Лімфатичні дослідження та біологія 2018 3 ).

Він може бути доповнений використанням переривчастого пневматичного стиснення плеча (пристрій, що включає компресор, підключений до пневматичної втулки), що продемонструвало ефективне зменшення набряку (Карача-Мандіч Пет аль. JAMA Dermatol 2015 4 ).

Фізичні вправи, особливо повільні та поступові силові тренування руки, не погіршують набряк і, здається, покращують симптоми у жінок із таким захворюванням.

Втрата ваги у випадках ожиріння або значної надмірної ваги представляється корисною.

Профілактика виникнення лімфедеми
Клінічний досвід свідчить, що травми, інфекції, запалення шкіри можуть відігравати пускову роль у виникненні лімфедеми руки. Тому ми повинні намагатися уникати їх і, у будь-якому випадку, негайно лікувати їх у разі факторів ризику лімфедеми (розтин, променева терапія тощо).

Зважаючи на відсутність недостатніх клінічних випробувань, триває суперечка щодо інтересу цих чотирьох заходів уникнення:

уникнення спеки;
відсутність аналізу крові з боку обробленої грудей;
відсутність манжети для вимірювання тиску на руку ризику (збоку обробленої грудей);
уникайте авіаперевезень, якщо це можливо.

Враховуючи зв'язок між вагою та ризиком розвитку лімфедеми, зниження ваги зазвичай рекомендується пацієнтам із надмірною вагою або ожирінням, проте ефективність цього профілактичного заходу офіційно не вивчалась.

Жінкам високого ризику, які приймають такий захід, може бути рекомендовано профілактичне використання компресійного рукаву.

Профілактичний нагляд також може бути встановлений за жінками групи ризику, якщо вони приймають його, шляхом регулярного проведення (наприклад, кожні 3 місяці після операції або променевої терапії) імпедансометрії (біоімпедансу). Це дає можливість виявити збільшення кількості води в руці і, отже, дозволити раннє лікування у разі виникнення лімфедеми (зауважте, що інші фактори можуть також спричинити таке збільшення: збільшення ваги, сидячий спосіб життя, коливання гормонів, тощо).

Дізнатися більше:

Лімфедема - стислий збірник теорії та практики, Byung Boong Lee, John Bergan, Stanley G. Rockson, Springer edition, 2011
Лімфедема після лікування раку молочної залози, Стенлі Дж. Роксон, New England Journal of Medicine, листопад 2018 (предмет цієї статті)
Moffatt CJ, Doherty DC, Franks PJ, Mortimer PS. Лікування хронічного набряку на базі громади: ефективна модель обслуговування. Lymphat Res Biol 2018; 16: 92-9.
Карача-Мандіч П, Гірш А.Т., Роксон С.Г., Ріднер Ш.. Шкірні, чисті клінічні та економічні переваги вдосконалених пневматичних компресійних пристроїв у пацієнтів з лімфедемою. JAMA Dermatol 2015; 151: 1187-93.
Cornelissen AJM, Beugels J, Ewalds L, et al. Вплив лімфатиковенозного анастомозу на лімфедему, пов’язану з раком молочної залози: огляд літератури. Lymphat Res Biol 2018 22 січня (Epub попереду друку).
Озмен Т, Лазаро М, Чжоу Ю, Він'ярд А, Авісар Е. Оцінка спрощеного лімфатичного мікрохірургічного запобігання зцілення (S-LYMPHA) для профілактики клінічної лімфедеми, пов'язаної з раком молочної залози, після дисекції пахвових лімфатичних вузлів. Ann Surg 2018 23 травня (Epub попереду друку).
Брорсон Х. Ліпосакція при лікуванні лімфедеми. J Reconstr Microsurg 2016; 32: 56-65.