Лікування ризику діабету 2 типу та переваги метаболічної хірургії - медичний огляд
резюме
Контекст
Цукровий діабет - це зростаюча епідемія, яка у 2015 році вразила 8,8% населення світу, або понад 415 мільйонів людей. Половина пацієнтів не знали, що страждають цим захворюванням, і прогнози до 2040 року розраховують на показник 642 мільйони хворих на цукровий діабет, або 1 із 10. 1 Витрати, спричинені цією епідемією, оцінюються у 12% пов'язані з цим витрати (673 млрд. дол. США) та діабет є четвертою причиною смерті на землі.
У Швейцарії поширеність діабету в 2015 році становила близько 7% населення із середніми витратами 10 862 доларів США на людину. Надмірна вага та ожиріння є одними з основних факторів ризику розвитку діабету 2 типу з віком. У більшості діабетиків ІМТ перевищує 2 при 25 кг/м 2, причому поширеність ожиріння досягає 12,8% жінок та 14,7% чоловіків 3 у 2010 році, що вдвічі перевищує рівень 20 років тому. 4 Ситуація далеко не така важка, як у Сполучених Штатах, де поширеність ожиріння становить відповідно 40,4% та 35%, хоча стурбованість однакова. Профілактичні та інформаційні кампанії, створення програм допомоги для моніторингу гігієни та дієтичних заходів, використання ліків та їх комбінацій насправді дуже неефективні для схуднення.
Метаболічна хірургія: нова парадигма
Показання до метаболічної хірургії зберігає SMOB
Інтерес та межі критеріїв прийняття рішень
Рекомендації DSS II мають гідність забезпечити наукову основу для складного клінічного опитування: "яке має бути місце метаболічної хірургії в терапевтичному лікуванні діабету 2 типу?" ". Алгоритм, що використовується експертами DSS II, базується на ІМТ, основному та історичному критерії показання до баріатричної хірургії. У випадку лікування діабету це науково сумнівно. Дійсно, мета-аналіз 2015 року 8 показав, що передопераційний ІМТ не передбачає успіху хірургічного втручання з точки зору ремісії діабету. Залишається незмінним незалежно від того, чи ІМТ нижче або вище 35 кг/м 2, так само як покращення рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) не залежить від ІМТ. Єдиним критерієм, який показав зворотну залежність від покращення рівня HbA1c, є окружність живота. Цей протиінтуїтивний результат можна пояснити існуванням упередженого відбору, оскільки оперовані пацієнти з діабетом мають менше ожиріння, але з вищими передопераційними значеннями HbA1c.
Яка хірургічна техніка ?
Вибір хірургічної техніки також включає певні невідомі. Переважними процедурами є шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) та шлункова гастректомія (SG, рукав-гастректомія) (рисунок 2), оскільки шлункова смуга (LAGB, лапароскопічна регульована шлункова зв'язка) та шунтування біліо-панкреатичної (BPD, біліарна) Діагностика підшлункової залози) включає більше післяопераційних ускладнень та високий ризик збільшення ваги за допомогою LAGB. 9 Щодо БЛД за даними Скопінаро або з дуоденальним перемикачем, тяжкість харчових дефіцитів, що спостерігаються у довгостроковій перспективі, є причиною його поступового припинення. 10 Ця методика, однак, залишається альтернативою у випадках патологічного ожиріння з екстремальним ІМТ, що часто вимагає двоступеневої хірургічної операції (СГ, потім БЛД), щоб обмежити операційний ризик. Слід зазначити, що вибір СГ був обумовлений простотою його роботи, і що з точки зору операційного обсягу він витісняє RYGB, але що клінічних випробувань поки що немає, рандомізованих з подальшим спостереженням, що дозволило б знати довгострокові результати (> 5 років).
Схема двох основних хірургічних процедур
Показання до метаболічних операцій у хворих на цукровий діабет із ожирінням
Ремісія діабету
Патофізіологія, що лежить в основі покращеного контролю глікемії після метаболічних операцій, є складною. Ентероінсулярна вісь, печінкова резистентність до інсуліну та ступінь втрати ваги пов'язані з різною мірою. таблиця 2 узагальнює результати основних досліджень з цього питання та результатів, збережених DSS II при розробці рекомендацій. Виявляється, хірургічне втручання є ефективним засобом лікування діабету, але з двома застереженнями: тривалість дослідження (≤ 5 років) та кількість пацієнтів, які беруть участь у якісних клінічних дослідженнях. Нещодавно Шауер та ін. підтвердив існуючі спостереження за допомогою рандомізованого контрольованого дослідження, що порівнювало групу пацієнтів, які отримували медичну допомогу, та дві хірургічні групи (RYGB та SG). Результати показали, що рівень ремісії діабету з часом зменшується у 42% пацієнтів з HbA1c 11
Дослідження та результати
Проспективне дослідження, шведське дослідження ожиріння (SOS), не включається в дослідження, відібрані експертами для їх метааналізу, оскільки воно не є рандомізованим, хоча спостереження триває 15 років. Результати SOS показують, що рівень ремісії через 15 років становить 30,4% порівняно з 72,3% через 2 роки. 12
Незважаючи на зниження приблизно на 35-50%, яке спостерігається між 2 і 5 роками, хірургічне втручання, таким чином, явно перевершує всі інші підходи, де рівень ремісії ніколи не перевищує 5%. Також корисно пам’ятати, що існує кілька визначень ремісії діабету (таблиця 3). Відповідно до критеріїв Buse et al. опублікований у 2009 р., ремісія після метаболічної операції вважається повною у випадках HbA1c 13 показали на ретроспективних даних, що залежно від використовуваного визначення вона може коливатися протягом року від 68,1% до 52,5%, але що різниця між критеріями була дуже невеликою Бусе та ін. та ADA.
Визначення ремісії діабету після метаболічних операцій
Спрощення терапії
У хворих на цукровий діабет із ожирінням перевагою хірургічного підходу є наступне терапевтичне спрощення. Шауер та ін. порівнював інтенсивне медичне лікування діабету з хірургічним втручанням (RYGB або SG) через рік та після п’яти років. У нехірургічній групі препарат збільшився (2,8 проти 3), тоді як у оперованих пацієнтів він був значно зменшений (2,6 препарату проти 0,3) і зберігався протягом п'яти років. Те саме стосується інсулінотерапії, яка в медичній групі залишалася підвищеною через дванадцять місяців (38%), тоді як у групах RYGB та SG становила 4% та 8% відповідно. П'ятирічний курс показує відповідне збільшення цих показників до 12 та 11%, тоді як 40% пацієнтів у групі, що лікується консервативно, мають інсулінотерапію та гірший метаболічний контроль. Ці результати підтверджуються численними дослідженнями. Відповідальність вихователів полягає в передбаченні цих змін, що передбачає планове спостереження.
Несприятливі фактори прогнозу
Передопераційними факторами поганого прогнозу для контролю глікемії є вік пацієнта, тривалість діабету, знижений рівень С-пептиду натще, використання передопераційної інсулінотерапії, значення глюкози в крові натще і високий рівень HbA1c. Всі ці фактори більш-менш безпосередньо корелюють зі ступенем виснаження функції бета-клітин. 14 Тому важливо враховувати їх під час передопераційної клінічної оцінки, щоб уникнути непорозумінь щодо результатів метаболізму, не забуваючи згадувати, що високий рівень загального холестерину, тригліцеридів та ЛПНЩ або знижений рівень ЛПВЩ є негативним фактором ремісії діабету.
Сприятливий вплив на всі фактори серцево-судинного ризику
Переваги метаболічної хірургії щодо контролю рівня глікемії не можуть бути представлені двійковим способом. Дійсно, ретроспективне іспанське дослідження показало, що серед пацієнтів, які заявили про відсутність ремісії діабету (HbA1c> 6%), 91,9% все-таки отримали HbA1c 13 моль/л для жінок,> 1 ммоль/л для жінок. Чоловіки, TG 15 Schauer et al . демонструють зі свого боку протилежну тенденцію, хоча і не значну зі збільшенням рівня LDL-c у двох хірургічних групах порівняно з групою, яка лікується традиційно, але покращення рівня HDL-c та зменшення TG через п'ять років. Крім того, вони не спостерігали значного зниження артеріального тиску.
Зміна ваги до 36 місяців після шлункового шунтування (RYGB)
Синдром раннього/пізнього демпінгу
Виникнення демпінгового синдрому є одним із ускладнень, що серйозно впливає на якість життя. Теоретично важливо мати можливість розрізнити ранній та пізній етапи демпінгового синдрому, хоча на практиці це часто складніше. На основі гетеропитника поширеність двох сукупностей нещодавно оцінювалася в 12,6% 17, але згідно з дослідженням Лозани, ранній демпінг зачепить до 25,7% оперованих пацієнтів. 18 Це відбувається внаслідок проходження і швидкого надходження хімусу (перетравлення перетравленої їжі) в стравохід, а потім у просвіт кишечника. Висока щільність останнього спричиняє осмотичну потребу у воді з внутрішньосудинного відділу до просвіту кишечника, що відбувається паралельно із спланхнічною вазодилатацією, що може бути еквівалентно збільшенню вісцерального кровотоку на 300%. Класичні прояви виникають протягом 5 - 60 хвилин після прийому та спричиняють шлунково-кишкові симптоми (біль у животі, діарея, нудота тощо) та вазомоторні (гіперемія, серцебиття, тахікардія, ортостатизм, синкопе).
Біль у животі
Окрім болів у животі, спричинених раннім скиданням, існує значна кількість оперованих пацієнтів, які подаватимуть функціональні скарги з серйозними наслідками для якості життя. Ретроспективне дослідження, проведене на датській когорті, 20 спостерігало після операції у 88,6% суб’єктів різні скарги, пов’язані з хірургічним втручанням, які у 66% спонукали до консультації. Найчастішими скаргами є біль у животі (34,2%) та втома (34,1%) та анемія була у 27,7% пацієнтів. Ця проблема є значною, часто вже присутньою до операції та має високий ризик перейти в хронічну форму. Скандинавське дослідження виявило, що через п'ять років після операції рівень болю в животі становив 33,8%, відчуття розладу травлення в 48,8% випадків та подразненість кишечника (29,1%). 21
Нестачі харчування
У переважної більшості пацієнтів у наступні роки після баріатричної хірургії виникає дефіцит харчування. В основному вони спостерігаються вже через шість місяців після операції, навіть не враховуючи того факту, що певна кількість пацієнтів із ожирінням мають недоліки вже до операції. 22 Найбільш частими є дефіцит вітамінів: В1, В12, фолат, вітамін D, лідирують. Тільки ретельний моніторинг та введення ранньої пероральної або парентеральної заміни можуть запобігти появі дефіцитів, які іноді можуть бути серйозними та призвести до остеопорозу або тривалих неврологічних супутніх захворювань. Також часто зустрічається дефіцит заліза. Дослідження, проведене в CHUV, показало, що 58% пацієнтів потребували заміни через два роки. Дефіцит білка - ще одна поширена проблема, яку залишається важко діагностувати за відсутності спеціалізованої оцінки харчування.
Слід зазначити подальше збільшення частоти сечокам’яної хвороби, переважно оксалату кальцію, у пацієнтів, оперованих RYGB. 23 Механізм полягає в мальабсорбції жирів, які зв’язуються з кальцієм (омилення). Це призводить до зменшення хелації кальцію-оксалату в просвіті кишечника, що призводить до гіпероксалемії та гіпероксалурії з більш високим ризиком у пацієнтів, які вже мали передопераційний чисельний камінь.
Очікування пацієнтів
При лікуванні діабету 2 типу у пацієнтів із ожирінням немає сумнівів, що метаболічна хірургія є серйозною терапевтичною альтернативою. Труднощі для лікаря полягає в тому, щоб представити метаболічні переваги, збалансувавши їх з ризиком, пов’язаним з різними типами ускладненьтаблиця 4) обмежити непорозуміння та нереальні очікування. Крім того, останні недостатньо вивчені у хворих на цукровий діабет із ожирінням (лікування цукрового діабету, припинення прийому ліків, втрата ваги тощо). Дійсно, дані про задоволеність пацієнтів в основному походять із досліджень, спрямованих на зниження ваги. Тому бажано дотримуватися обережності щодо відтворюваності цих результатів, тим більше, що середня популяція була молодшою, переважно жіночої статі та з відносно низькою поширеністю діабету 2 типу. З іншого боку, представляється розумним швидше та систематичніше викликати хірургічну альтернативу хворим на цукровий діабет з огляду на її ефективність, особливо коли вона проводиться на ранніх термінах, а також забезпечити, щоб за найнестійкішими пацієнтами супроводжувались спеціалізовані групи та багатопрофільні.
Висновок
Метаболічна хірургія є недостатньо запропонованим варіантом лікування для пацієнтів з діабетом 2 типу та ожирінням. Однак він ефективний для метаболічного контролю та зменшує серцево-судинні фактори ризику та виникнення ускладнень діабету. Однак занадто просто стверджувати, що він лікує діабет, і його вплив на серцево-судинну смертність потрібно підтвердити. Тому він є реальною терапевтичною альтернативою, але з ризиком невідкличних ускладнень, особливо за відсутності подальшого спостереження. Відбір пацієнтів та подальше спостереження за випадками повинні проводитись міждисциплінарними та досвідченими командами, щоб запропонувати об'єктивні та досить ранні поради, спрямовані на забезпечення найкращих результатів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Метаболічна хірургія є частиною терапевтичного арсеналу для лікування діабету 2 типу у осіб із ожирінням. Це слід розглядати систематично та раніше на курсі пацієнта
▪ Ремісія діабету часто обмежується першими двома роками після операції. Крім цього, рецидиви є частими
▪ Метаболічна хірургія може спростити лікування діабету 2 типу, зменшити ризик ускладнень та поліпшити метаболічні параметри
▪ Доопераційний відбір та післяопераційне спостереження становлять основи допомоги. Післяопераційне регулярне та тривале спостереження має важливе значення для виявлення післяопераційних ускладнень та адаптації ліків.