Лікування саркоїдозу в 2003 році - Swiss Medical Review

резюме

Саркоїдоз - це системне захворювання невідомої причини, що відзначається посиленою імунною реакцією з утворенням гранульом в уражених органах. Його прояви та тяжкість дуже різняться від одного випадку до іншого. Відбувається підвищена секреція цитокінів профілю Th1 при гранулематозних ураженнях. Ліки, ефективні проти хвороби, в основному опосередковуються ефектом анти-ФНО-α. Вони лише підвісно впливають на хворобу. У половині випадків саркоїдоз проходить спонтанно і не виправдовує лікування. В інших випадках лікування необхідно негайно або пізніше, а мінімальна тривалість - дванадцять місяців. Стандартним лікуванням є загальна терапія кортикостероїдами. У разі відсутності відповіді, протипоказань, значних побічних ефектів та залежності від високих доз пропонується альтернативне або щадне лікування, найчастіше рекомендованою молекулою є метотрексат з низькими дозами. Важливе місце посідають гігієно-дієтичні запобіжні заходи. Необхідний регулярний моніторинг до одужання.

Саркоїдоз - це мультисистемна хвороба невідомої причини, що характеризується посиленою імунною реакцією з утворенням гранульом в уражених органах. Хоча причина ще не була точно встановлена, портрет робота - це антиген, фагоцитований моноцитами/макрофагами і повільно деградуючий або елімінований, відповідальний за спрацьовування імунної реакції. Схильні генетичні фактори настійно пропонуються низкою аргументів, найбільш очевидним з яких є значне збільшення частоти захворювання в сімейному колі індексних випадків. Дуже спокусливо порівняти саркоїдоз із хронічним легеневим бериліозом, ще одним гранулематозом, причиною якого є вдихання берилію або його сплавів, і який виникає з пристрастю у осіб з мутацією глутамінової кислоти в положенні 67 на b-ланцюзі молекули HLA DP.

Цікаво, що цитокіни, що утворюються на рівні гранулематозних уражень, відображають імунну орієнтацію Th1, зокрема, підвищену продукцію IFN-g, IL-2 та TNF-α. 1 Лікарські засоби, ефективні проти захворювання, пригнічують один або декілька з цих цитокінів. Вони призводять до регресії проявів хвороби 2-4, але їх перерва надто рано призводить до рецидиву. Отже, вони надають «суспензійну», але не лікувальну дію на хворобу. 1.2

Найновіші дані про саркоїдоз стосуються патогенезу захворювання, а отже терапевтичних цілей, значення щадних або альтернативних препаратів загальній терапії кортикостероїдами та чіткішої тенденції пропонувати лікування у випадку легеневого рентгенологічного ураження. Коли воно стійке, навіть негайно, навіть коли дихальна функція мало або не змінена. 5.6

Ми послідовно розглянемо терапевтичні питання, спосіб дії доступних ефективних молекул та показання.

Терапевтичні проблеми

Саркоїдоз має клінічне вираження і дуже різноманітний перебіг від одного випадку до іншого. Майже 50% випадків мають спонтанно сприятливий результат менш ніж за 24 місяці. В іншій половині випадків лікування необхідно або негайно, або згодом, залежно від прогресу. Щоб повністю зрозуміти цінність лікування, ми повинні пам’ятати про потенційні негативні наслідки захворювання.

Гранулематозний процес може бути безпосередньо патогенним, коли він вражає особливо вразливу структуру, таку як зоровий нерв, пучок Гіса, гіпоталамус, гіпофіз, центральну нервову систему або нирки. Цей самий гранулематозний процес завдяки своїй незвичній інтенсивності може в рідкісних випадках призвести до серйозних порушень функції часто уражених органів, таких як легені або печінка. В інших випадках гранулематозний процес має опосередковані наслідки, такі як виникнення відхилень в обміні кальцію через нестримну секрецію кальцитріолу в місцях ураження або наявність загальних ознак, зазвичай пов'язаних з певною формою. Ураження фіброзу можуть розвинутися з гранулематозних уражень, як правило, в особливо тривалих випадках (більше двох або навіть п’яти років). На відміну від гранульом, фіброз є незворотним. Лікарський контроль гранулематозного процесу допомагає певною мірою запобігти появі або прогресуванню фіброзу.

Лікування саркоїдозу призначається для запобігання або зупинки цих різних ускладнень захворювання. Ефективність лікування слід оцінювати в кожному випадку, невдача може відображати неадекватність дозування або використовуваного препарату. У разі сприятливої відповіді необхідно буде спланувати зменшення лікування та визначити, якщо необхідно, яка мінімальна достатня доза. Побічні ефекти слід звести до мінімуму, по можливості дотримуючись протипоказань, даючи точні дієтичні рекомендації та здійснюючи адекватний контроль. Насправді баланс користі та побічних ефектів слід підтримувати позитивним. Розробка впродовж декількох років альтернативних варіантів ліків або зменшення необхідної дози кортикостероїдів дозволила поліпшити лікування саркоїдозу.

Необхідний адекватний моніторинг, поки хвороба не буде вилікувана. Загоєння відбувається спонтанно або після лікування, і в останньому випадку необхідне спостереження 36 місяців без відскоку.

Режими терапевтичної дії

Різні препарати діють шляхом зменшення гранулематозних уражень та їх клінічних, рентгенологічних, функціональних та біологічних наслідків (порушення обміну кальцію та підвищення рівня перетворюючого ферменту ангіотензину в сироватці крові). Більшість з них діють проти TNF-α дії, але також для деяких із них уповільнюючи продукцію IFN-g, IL-2 або навіть пригнічуючи антигенну презентацію альвеолярних макрофагів. 1,7 У всіх випадках терапевтичний ефект є суто призупиненим, з відновленням після припинення терапії, доки потенційний перебіг захворювання не закінчився.

Ефективність та побічні ефекти залежать від молекул. Наприклад, частота відповіді дуже висока, а час реагування особливо швидкий при застосуванні кортикостероїдів. 3 Однак частота відповіді може змінюватися залежно від локалізації внутрішніх органів, і терапевтична стратегія повинна це враховувати. Оцінка терапевтичної відповіді повинна враховувати всі ці дані.

Ліки

Стандартним лікуванням залишається загальна терапія кортикостероїдами через її звичайну ефективність та швидкість отримання відповіді (розпочате в перші тижні та найчастіше завершено через три місяці). Початкова доза становить 1/2 мг/кг/24 год, еквівалент преднізолону, але може бути подвоєна у разі серйозних серцевих, неврологічних, ниркових або офтальмологічних пошкоджень.

Антималярійні препарати (АФС), оскільки гідроксихлорохін віддають перевагу хлорохіну через нижчу частоту побічних ефектів, були другим визнаним способом лікування після кортикостероїдів. Їх спосіб дії дуже складний. 7 Вони особливо ефективні у випадках пошкодження шкіри 8, але можуть бути ефективними і на інших рівнях: легені та печінка. Однак частота відповіді набагато нижча, ніж у кортикостероїдів (від 50 до 70%), реакція часто є неповною, а час реакції особливо тривалим. З усіх цих причин APS не можна пропонувати у разі серйозних порушень.

Талідомід може виявитись особливо вигідним у певних формах, стійких до звичайних методів лікування, зокрема у випадку вовчака на обличчі. 10 Більшість пацієнтів у цій ситуації отримують користь від талідоміду. Цей препарат дають у прогресивних дозах від 50 до 50 мг. Однак побічні ефекти можуть бути надзвичайно важкими, що виправдовує дуже суворий відбір та моніторинг: тератогенний ефект, поліневрит, венозні тромбоемболічні захворювання. У Франції цей препарат є частиною офіційної процедури.

Інфліксімаб - це специфічне моноклональне антитіло, спрямоване проти TNF-α. 1 Він може пропонуватися виключно у дуже серйозних формах і після відмови інших варіантів. Основним ризиком є дуже серйозний туберкульоз. У середньостроковій та довгостроковій перспективі спад не спостерігається. Нарешті, це лікування надзвичайно дороге.

Терапевтичні показання

Половину пацієнтів можна вилікувати без шкоди. В інших випадках лікування необхідно з самого початку або пізніше. Мінімальна тривалість - дванадцять місяців.

Половина офіційних показань стосується тяжких позалегеневих уражень (офтальмологічних, енцефалічних, серцевих, ниркових, ЛОР, гіпоталамо-гіпофізарних), а інша половина важких легеневих уражень. Лікувальне пошкодження легенів включає випадки: 1) легеневої інфільтрації без фіброзу (II-III стадії), але з вираженим функціональним впливом (КПТ (загальна ємність легенів) менше 65% від прогнозованого значення, DLCO (здатність дифузії крові) CO) менше більше 60% від передбачуваного значення), 2) легеневий фіброз (IV стадія) та збереження ознак активності, 3) виражене пошкодження дихальних шляхів або пряме (бронхіальний гранулематоз з обструктивним порушенням вентиляції та/або локальний стеноз трахеобронхіального дерева ), або непрямий (здавлення бронхів лімфаденопатією).

Все більше авторів рекомендують лікування перед персистенцією або навіть простою наявністю рентгенологічної легеневої інфільтрації, навіть без будь-яких ознак фіброзу або дихальної функціональної аномалії. 6,7 Справді, здається, лікування в цій ситуації є вигідним у довгостроковій перспективі, на відміну від того, що пропонувалось у старій публікації літератури. 2

Необхідно враховувати будь-які супутні захворювання (діабет, гіпертонія) та рельєф місцевості (особливо менопауза). Антипаразитарне лікування може знадобитися у пацієнтів з ендемічних країн. Слід розглянути можливість лікування протитуберкульозу, якщо у пацієнтів із сильно ендемічних країн є підозра на прихований туберкульоз.

Місцеві очні краплі кортикостероїдів, дермокортикоїдів та інгаляційних кортикостероїдів, що застосовуються у разі кашлю або як спроба відновити загальну терапію кортикостероїдами у низьких дозах, можуть представляти корисні терапевтичні доповнення.

Гігієно-дієтичні заходи стосуються переважно пацієнтів із порушенням обміну кальцію. Ми рекомендуємо кальцієву дієту та протипоказання до перебування на сонці. Прийом похідних вітаміну D протипоказаний.

Можуть знадобитися симптоматичні методи лікування: киснева терапія, антиаритмічні методи лікування, електросистолічні тренування, діуретики, антиепілептики, гормональні заміщення (антидіуретичний гормон тощо).

Інтервенційна бронхіальна артеріографія може бути корисною в умовах кровохаркання. Лікування аспергільом, саркоїдоз яких є другою за частотою причиною після туберкульозу, часто є складним, оскільки резекція легенів часто немислима.

Трансплантація органів, зокрема легенів або серця, може бути запропонована у разі кінцевого ураження внутрішніх органів, незважаючи на можливість рецидиву на трансплантаті.