Лікування сигмовидного дивертикуліту - Swiss Medical Review
резюме
Дивертикуліт сигмовидної кишки - загальний стан, прості форми якого можна лікувати амбулаторно. Ускладнені форми характеризуються наявністю абсцесу, свища, стенозу або перитоніту. Абсцесований дивертикуліт (I та II стадії Хінчі) вимагає госпітального лікування з використанням внутрішньовенної антибіотикотерапії, незалежно від того, пов'язано це з дренуванням гнійних колекцій під контролем КТ. Дивертикуліт III стадії Хінчі (гнійний перитоніт) та IV (стерильний перитоніт) вимагає екстреної лапаротомії. Планова сигмоїдектомія показана пацієнтам, які перенесли: 1) епізод ускладненого дивертикуліту (Хінчі I або II); або 2) два епізоди простого дивертикуліту.
Вступ
Дивертикули товстої кишки - це приводні дивертикули, що розвиваються через точки слабкості в стінці товстої кишки, де васа прямо входить у циркулярний м’язовий шар. Отже, ці дивертикули складаються лише із слизової оболонки товстої кишки, покритої серозою. Дивертикули можуть розподілятися по всій товстій кишці, але зазвичай вони переважають у сигмовидної кишці, в зоні високого внутрішньосвіткового тиску, що містить твердий стілець. Етіологія цього дуже поширеного стану, оскільки майже 75% осіб старше 75 років має це, залишається незрозумілою; однак дієта з низьким вмістом клітковини є визнаним фактором ризику. 1 Вплив залишків калу може розмити слизову і локально створити запалення з подальшою перфорацією.
Клінічна презентація
У більшості випадків дивертикульоз залишається безсимптомним; лише у 15-20% пацієнтів з дивертикульозом розвинеться дивертикуліт, який є результатом мікро- або макроперфорації дивертикулу. Будь-який дивертикуліт за визначенням вимагає перфорації травної системи, яка найчастіше залишається розділеною в периколічному жирі. 2,3 Перфорація вільної очеревини призводить до перитоніту, який може бути гнійним або навіть грудним. Терміни, встановлені вживанням, наприклад "критий перфорований дивертикуліт", дозволяють припустити, що існують неперфоровані форми, що є хибним: дивертикул складається лише зі слизової оболонки кишечника, його перфорація є обов'язковою - з іншого боку, розмір перфорації та Локорегіональні септичні наслідки дуже мінливі.
Простий дивертикуліт клінічно характеризується картиною гострого болю внизу живота з місцевою болючістю при пальпації та підвищенням лабораторних показників запалення. Коли сигмовидна петля є зайвою, біль може локалізуватися в надлобковій ділянці або навіть у правій клубовій ямці, і тоді картина схожа на картину гострого апендициту. Диференціальний діагноз включає: інфекцію сечовивідних шляхів, пієлонефрит, пельвіперитоніт гінекологічного походження, а також усі запальні, інфекційні та ішемічні коліти.
Оформлена. Термінологія
Дивертикул - це крижовий виступ оболонки крізь стінку кишечника. Отже, це помилковий дивертикул, оскільки м’язовий шар відсутній.
Дивертикульоз - це морфологічний термін, який застосовується до наявності дивертикулів на товстій кишці, найчастіше дистальних, без симптоматики.
Клінічний термін дивертикулярна хвороба застосовується, коли дивертикульоз стає симптоматичним у будь-якій формі (крововилив, запалення, свищ, стеноз або перфорація).
Дивертикуліт - це запалення, яке розвивається при контакті з дивертикулом: дивертикуліт може бути простим (флегмона) або ускладненим.
Кажуть, що дивертикуліт ускладнюється, коли супроводжується стенозом, свищем, абсцесом або перитонітом. Класифікація Хінчі використовується для вимірювання тяжкості інфекційних ускладнень, а також для початку відповідного лікування.
Дійсно, хоча всі болі в лівій клубовій ямці не є сигмоїдитом, слід також пам’ятати, що всі сигмоїдити не обов’язково мають дивертикулярну етіологію. Слід враховувати диференціальний діагноз з сегментарним колітом через хронічне запальне захворювання кишечника (зокрема, хвороба Крона) (рис. 1). У 80% випадків напад дивертикуліту залишається без ускладнень, і пацієнти отримують амбулаторне лікування антибіотикотерапією, що поєднує ципрофлоксацин та метронідазол. Госпіталізація необхідна, коли симптоми не покращуються, незважаючи на добре проведене лікування, у пацієнтів з ослабленим імунітетом або у пацієнтів, які більше не переносять пероральне годування. Більш важкі випадки, що вимагають госпіталізації, лікуються за допомогою внутрішньовенної антибіотикотерапії метронідазолом у поєднанні з цефалоспорином третього покоління або комбінацією інгібіторів бета-лактамази. Еволюція повинна йти до швидкого вдосконалення (4
У лікаря, який стикається з пацієнтом, який страждає на перший епізод дивертикуліту, виникають три запитання: 1) чи є перевага при проведенні рентгенологічних досліджень, і якщо так, то які? 2) як оцінити тяжкість гострого епізоду? 3) хто такі пацієнти, яким може бути вигідна операція? Мета цього узагальнення - відповісти на ці питання у світлі останніх даних літератури.
Чи слід досліджувати дивертикуліт і як ?
Робота, проведена в Женеві з 1990 року Патріком Амбросетті, чітко продемонструвала перевагу КТ черевної порожнини над усіма іншими формами візуалізації; дивертикуліт викликає, по суті, позасвіткову патологію, на щастя, часто обмежену периколічним жировим простором, що пояснює відсутність інтересу до ендоскопічних досліджень. 5 За цим показанням ін'єкційне КТ із потрійним контрастом (оральний, ректальний та внутрішньовенний) має чутливість 70-95% та специфічність 75-100%. 6 Ознаками КТ простого дивертикуліту є потовщення та набряк стінки товстої кишки, інфільтрація периколічного жиру (рисунок 2).
УЗД черевної порожнини є альтернативою, яка сьогодні практично не практикується, оскільки її чутливість нижча, ніж у КТ-сканування, і її роботу часто ускладнює розтягнення живота. Водорозчинна клізма зберігає свої показання, хоча залишається обстеженням другого вибору, за винятком випадків, коли йдеться про уточнення топографії свища колонового міхура або морфології стенозу. У цій ситуації слід уникати барієвої клізми. Зі свого боку, ми вважаємо, що будь-яка клінічна підозра на дивертикуліт повинна бути досліджена з самого початку за допомогою КТ черевної порожнини таза, яке в даний час є вибором для: 1) встановлення діагнозу дивертикуліту; 2) оцінити тяжкість його; 3) виявити та дренувати абсцес (рисунок 3); та 4) виявити пов’язану гінекологічну або сечовидільну патологію (свищ) (рисунок 4), або навіть провести диференціальний діагноз з апендицитом. 7
Як оцінити тяжкість дивертикуліту?
Запропоновано різні класифікації сигмоподібного дивертикуліту, засновані як на клінічних, так і на рентгенологічних критеріях, що призводить до певної плутанини, додатково підкріпленої неточною та/або недостатньо зрозумілою термінологією. Для клініциста це перш за все питання диференціації простого дивертикуліту (флегмони) від ускладненого дивертикуліту (абсцесу або перитоніту); цей критерій є важливим, оскільки він часто обумовлює подальші хірургічні показання. На сьогоднішній день найбільш часто використовуваною є класифікація, запропонована Хінчі в 1978 р. 8, яка має перевагу відповідати кожній стадії чітко визначеному терапевтичному відношенню.
Класифікація Хінчі розглядає лише ускладнений дивертикуліт і виділяє чотири стадії в порядку наростання тяжкості.
Етап I: наявність абсцесу розміру 9 Це стосується стадій Хінчі I та II, які спочатку лікуються антибіотикотерапією, незалежно від того, пов’язаний з черезшкірним дренуванням абсцесованих колекцій. У цих пацієнтів втручання, проведене через 8-12 тижнів після гострого епізоду, складається з сигмоїдектомії з колоректальним анастомозом.
Будь-який свищ або стеноз дивертикулярного походження слід оперувати. Свищі коло-сечового міхура зазвичай розвиваються у чоловіків або жінок з гістеректомією. Насправді матка виступає перешкодою для розвитку цих свищів. Процедура складається із сигмоїдектомії з колоректальним анастомозом та простого шва перфорації сечового міхура, який найчастіше розташовується на рівні купола сечового міхура. Однак рекомендується проводити передопераційну цистоскопію, щоб виключити наявність пухлини або свища, що відкривається внизу, розташованому або поруч із устінком сечоводу. Нарешті, стеноз при дивертикулярній хворобі, що розвивається протягом багатьох років, також є абсолютним хірургічним показанням для усунення перешкоди, з одного боку, і перш за все для того, щоб уникнути залишення основного раку товстої кишки на місці.
Екстрене втручання: показання та методика
Факультативне втручання: показання та методика
Планова сигмоїдектомія показана пацієнтам або з рецидивуючим простим дивертикулітом, або з одним епізодом ускладненого дивертикуліту. 11,12 На відстані (6-8 тижнів) від гострого стану рекомендується провести повну колоноскопію, яка має на меті: 1) підтвердити наявність та визначити ступінь дивертикулярної хвороби; і 2) особливо для виключення пухлинної патології, асоційованої з проксимальною ободовою кишкою або прямою кишкою. Рекомендується призначати дієту з низьким вмістом харчових волокон протягом двох місяців після нападу дивертикуліту.
Сигмоїдна резекція проводиться через 8-12 тижнів після останнього нападу дивертикуліту, щоб дати можливість запальній реакції регресувати та діяти в максимально сприятливих умовах. Ця процедура зараз зазвичай проводиться за допомогою лапароскопії. 13 У деяких ситуаціях проводиться планова хірургічна резекція відразу після одного епізоду простого дивертикуліту; це пацієнти, яким, як вважають, загрожує подальший розвиток важкого дивертикуліту. До цієї категорії належать пацієнти з ослабленим імунітетом або в списку очікування на трансплантацію органу. У минулому також вважалося законним пропонувати сигмоїдектомію відразу пацієнтам, які мали перший епізод дивертикуліту до 50 років. Зараз це ставлення ставиться під сумнів, але, якщо є сумніви, представляється логічним направити цих молодих пацієнтів до хірурга, який повідомить їх про характер хірургічного лікування та його результати.
Варто пам'ятати, насправді, що захворюваність на сигмоїдектомію колоректальним анастомозом далека від нуля, зокрема, рівень витоку анастомозу становить 2-3% та загальна захворюваність 10-20%. Хірургічне лікування також пов’язане з чудовими результатами (за умови, що хірургічна техніка є оптимальною), оскільки ризик повторного нападу наступного дивертикуліту становить близько 2-5%. 14 Проксимальна ділянка резекції повинна знаходитися в незапальній зоні (все ще можна залишити дивертикули на місці в м’якій товстій кишці з тонкими стінками) і, перш за все, область дистальної резекції повинна знаходитися нижче шарніру прямої кишки. зона високого тиску, отже, на рівні верхньої прямої кишки, яка класично вільна від будь-якого дивертикулу. 15
Практичні наслідки
> Більшість нападів дивертикуліту прості, і їх можна лікувати амбулаторно за допомогою антибіотиків ципрофлоксацину та метронідазолу
> КТ черевної порожнини таза з потрійним контрастом - це обране рентгенологічне дослідження для встановлення діагнозу та оцінки тяжкості дивертикуліту
> Кажуть, що дивертикуліт ускладнюється, коли супроводжується абсцесом, свищем або перитонітом
> Показання до планової сигмоїдектомії даються у разі повторних нападів простого дивертикуліту або одноразового нападу ускладненого дивертикуліту
Бібліографія
Анотація
У той час як більшість пацієнтів з дивертикулярною хворобою залишаються безсимптомними, у підгрупи розвиваються такі ускладнення, як дивертикуліт або кровотеча. Простий дивертикуліт успішно лікується за допомогою пероральних або внутрішньовенних антибіотиків. Ускладнений дивертикуліт визначається наявністю абсцесу, свища, стенозу або перитоніту. Тяжкість інфекційних ускладнень оцінюється за класифікацією Хінчі. Хінчі I етап - це невеликий (