Лікування стенозу сонної артерії - Swiss Medical Review
резюме
У західних країнах каротидний стеноз є основною причиною ішемічного інсульту у пацієнтів літнього віку. Основним показанням залишається симптоматичний стеноз> 50% протягом чотирнадцяти днів, а стандартний хірургічний підхід показує найкращі результати. Незважаючи на погіршені результати хірургічної ендартеректомії з точки зору післяопераційних ускладнень, таких як інсульт та смерть, за винятком молодих пацієнтів, стентування сонної артерії залишається найкращим методом лікування у пацієнтів, які вважаються високим хірургічним ризиком. Максимальне медикаментозне лікування з корекцією факторів ризику, статинів та антиагрегантів помітно знижувало ризик інсульту у разі стенозу, обмежуючи тим самим показання до хірургічного втручання у випадку безсимптомного стенозу для чоловіків з хорошою тривалістю життя та стенозом> 70%.
Вступ
В індустріальних країнах цереброваскулярні катастрофи (CVA) є однією з основних причин інвалідності та смертності, а отже, є основною проблемою охорони здоров'я. Катетичний атеросклероз є основною причиною ішемічного інсульту, на нього припадає близько 20% випадків. Каротидна хвороба вражає 5-10% пацієнтів віком> 65 років, і їх частота вдвічі більша у хворих на коронарні артерії та артерії. В основному існує два механізми, за допомогою яких пошкодження сонної артерії може призвести до ішемічного інсульту. Це може бути або проблема гемодинаміки, особливо при значних стриктурах> 70%, або емболічна подія, особливо при нестабільному нальоті. Останнє зустрічається набагато частіше, але можлива також комбінація обох, через відсутність кліренсу сонних емболій через недостатній потік при значному стенозі (недостатнє вимивання емболій).
З часу її впровадження в 1953 р. Найкращим методом лікування стенозу сонної артерії була тромбоендертеректомія сонної артерії, основною метою якої є профілактика інсульту. Тисячі процедур були проведені у всьому світі, що робить це одним із найбільш широко виконуваних судинних процедур. За останні двадцять років було опубліковано численні дослідження, а різні наукові товариства опублікували різні рекомендації, останні оновлення яких датуються 2012 роком. 1,2 Таким чином, метою цієї статті є обговорення управління стриктурами сонних артерій у 2013 р. різні ситуації.
Діагностичний
Симптоматичний стеноз
Безсимптомний стеноз
У цій ситуації золотим стандартом знову є доплерівське ультразвукове дослідження. Тут також це має бути підтверджено додатковими зображеннями, як обговорювалося раніше, особливо якщо пацієнт є потенційним кандидатом на втручання (пор. Показання). Однак обставин, які можуть призвести до виявлення безсимптомного сонного стенозу, багато і різноманітно, і деталізувати їх тут неможливо і непотрібно. Найбільш частим є контекст атипової неврологічної семіології, як правило, очної або вертебробазилярної, або каротидного шуму. Крім того, екстракраніальні судини часто обстежуються в рамках комплексної судинної оцінки або перед серйозною операцією. Однак ця стратегія не рекомендується, оскільки вона не ґрунтується на будь-яких доказах користі від супутнього хірургічного лікування, навіть у разі серцевої хірургії. 3 В даний час скринінг на безсимптомний стеноз сонної артерії не рекомендується для будь-якої конкретної популяції, навіть у пацієнтів з високою ймовірністю виявлення такого стенозу. 4
Лікування
Медичний підхід
Існування сонного стенозу вказує на наявність атероматозу, а отже, представляє підвищений ризик серцево-судинної смертності. Перш ніж розглянути питання про інвазивне та інтервенційне управління, важливо змінити способи життя, починаючи, звичайно, з припинення куріння та регулярних фізичних вправ. У поєднанні з нормалізацією ваги, різноманітним харчуванням у середземноморському стилі та хорошою прихильністю до наркотиків ці заходи значно знижують ризик серцево-судинних подій. Навчання терапевтичних пацієнтів спеціально підготовленими медичними працівниками може суттєво сприяти застосуванню цих заходів та управлінню серцево-судинним ризиком.
Далі, оптимальне медичне лікування є наріжним каменем лікування стенозу сонної артерії. Останнє має бути націлене на суворий контроль рівня цукру в крові та артеріального тиску 5,6. Тому в нашому закладі ця подвійна антиагрегація є рекомендованим лікуванням для будь-якого пацієнта із симптоматичним стенозом до операції. Потім продовжується лікування одним антиагрегатором (АСК 100 мг; у разі інших серцево-цереброваскулярних проявів: клопідогрель 75 мг або десантанін депо, одна таблетка 2 рази на добу). Якщо пацієнт отримує ендоваскулярне лікування за допомогою ангіопластики та стентування, також потрібно подвійне лікування до та після операції, і його слід продовжувати протягом трьох місяців. У разі стентування оцінка стійкості до АСК та клопідогрелю часто проводиться до операції, хоча цей підхід досі не має наукової бази. У разі симптоматичного стенозу, але не прооперованого та після початкового періоду від одного до трьох місяців при подвійній антиагрегації, слід продовжувати тривати лише клопідогрель або склад асанданіну, щоб мінімізувати ризик інсульту.
Ендоваскулярний підхід
Порівняння частоти ускладнень через 30 днів після операції та стентування сонної артерії у п'яти рандомізованих дослідженнях