Лікування та прогноз вестибулярного невриту - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Вестибулярний неврит або вестибулярний нейроніт (НВ) - це ізольований раптовий односторонній периферичний вестибулярний дефіцит, що характеризується раптовим настанням інтенсивного та тривалого обертального запаморочення (кілька днів), пов’язаного з порушенням постурального стану, нудотою та блювотою, без погіршення слуху та інших неврологічних симптомів. НВ є другою провідною причиною периферичного запаморочення після доброякісного приступообразного позиційного запаморочення (BPPV). Він становить близько 7% пацієнтів, які консультуються з приводу запаморочення. 1 Співвідношення чоловіків і жінок дорівнює. Кращий вік - від 30 до 60 років, а пік - від 40 до 50 років. Частота захворювання становить від 1,7 (Великобританія) до 3,5 (Японія) випадків/100 000/рік. 2
Етіологія
Етіологія залишається незрозумілою. Висунуто кілька гіпотез. Найбільш загальноприйнятим залишається вірусне походження (первинна інфекція або реактивація вірусу). 3,4 Інші гіпотези включають судинне походження (розлад кровообігу), імунологічну відповідь (циркулюючі антитіла) або активацію клітинного стресу (генерація NF-каппа В). 6
Аргументами на користь вірусного походження є часто епідемічне захворювання із попередньою або супутньою інфекцією верхніх дихальних шляхів у 30-50% випадків. 7 Посмертні дослідження виявили атрофію вестибулярного нерва та вестибулярного сенсорного епітелію. 8 Вірус простого герпесу типу 1 (ВПГ-1) був виявлений в деяких випадках шляхом аутопсійної ПЛР на вестибулярних лімфатичних вузлах. 9,10 Ми також відзначаємо сероконверсію для різних вірусів (ВПГ, вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, аденовірус, грип).
Однак окремо серологічно підтвердити супутню вірусну інфекцію неможливо. Нарешті, гістологічна ідентифікація та експерименти на інокуляції вірусу на тваринах, що підтверджують вірусну етіологію, є безрезультатними.
Клінічна презентація
НВ має типові клінічні ознаки гострого одностороннього периферичного вестибулярного дефіциту без глухоти. У гострій фазі у пацієнта спостерігається спонтанний горизонтальний односпрямований ністагм, хлопання на здоровій стороні, зменшення зорової фіксації та постуральне відхилення на ураженій стороні. Тест Халмаджі (тест імпульсу голови) є патологічним на постраждалій стороні (під час різкого руху голови на ураженій стороні пацієнт не в змозі тримати погляд, прицілений до зорової цілі, і повинен виконати саккаду з наздоганяючим оком) . Тест на калорії виявляє арефлексію або важку гіпорефлексію в ураженому вусі. Слух нормальний з обох сторін, і центрального неврологічного дефіциту немає.
Патофізіологія (рисунки 1 і 2)
Вестибулярний нерв, як правило, частковий із залученням верхнього відділу вестибулярного нерва, який іннервує горизонтальний та передній напівкруглі канали, а також матковий і верхній мішечки. Нижня гілка вестибулярного нерва (постачає задній канал і нижній мішок) більшу частину часу не шкодує. 11 Про цю знахідку повідомляють клінічні та гістологічні дослідження, в яких відзначають ізольоване пошкодження верхнього вестибулярного нерва при співіснуванні BPPV (каналолітіаз) заднього каналу.
Ізольоване ураження верхнього вестибулярного нерва, що постачає утрікул, верхній мішок і верхній та горизонтальний напівкруглі канали
Залучення верхньої та нижньої гілок вестибулярного нерва
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз НВ в основному проводиться з центральним вестибулярним ураженням задньої ямки (стовбур мозку, мозочок): цереброваскулярна катастрофа (інсульт), розсіяний склероз, пухлина, базилярна мігрень. Клінічними ознаками на користь центральної участі є (невичерпний перелік): мозочкова атаксія (нездатність стояти і ходити, дисметрія), спонтанний ністагм, що не гальмується при зоровій фіксації, спонтанний у зміні напрямку, спонтанний вертикальний (ністагм оптимістичного/нижчого ритму), різноспрямований погляд, дизартрія, гикавка, нормальна проба Халмаджі з обох боків, вертикальна диплопія (відхилення від перекосу). Одночасне спостереження за спонтанним ністагмом зі зміною напрямку, вертикальною диплопією та нормальним тестом Халмаджі з обох сторін показує 100% чутливість та 96% специфічність для інсульту задньої ямки. 12
Пацієнти літнього віку з серцево-судинними факторами ризику мають більший ризик розвитку запаморочення центрального походження. До 25% пацієнтів старше 50 років, які потрапили до лікарні швидкої допомоги з гострими запамороченнями, мають інфаркт мозочка. 13 Якщо є сумніви щодо запаморочення центрального походження, слід зробити візуалізацію мозку (бажано МРТ).
Рідше диференціальний діагноз НВ повинен передбачати перший напад хвороби Меньєра без погіршення слуху або прогресуючої аварії акустичної невроми.
Лікування
Лікування НВ включає симптоматичне лікування протягом гострої фази (протиблювотні засоби, антигістамінні препарати, антихолінергічні засоби та бензодіазепіни) у поєднанні, можливо, з кортикостероїдами. Рання мобілізація, а також вестибулярна реабілітація мають важливе значення.
Препарати у гострій фазі (табл. 1)
Медикаментозне лікування вестибулярного невриту
Протиблювотні засоби
У гострій фазі та для зменшення вегетативних симптомів ми рекомендуємо призначити протиблювотний засіб. Додавання бензодіазепінів (лоразепаму (Temesta)) для анксіолітичних та седативних цілей може бути запропоновано в певних ситуаціях.
Як тільки гострі симптоми зникають (зазвичай через один-три дні), лікування слід припинити, оскільки вони затримують механізми центральної компенсації своєю супресивною активністю у вестибулярних ядрах. 14
Кортикостероїди
Кортикостероїди покращують центральну вестибулярну компенсацію 15, а також периферичне відновлення. 1.16.17
У 2011 р. Систематичний огляд колакранівської співпраці 16, включаючи чотири рандомізованих контрольованих дослідження (149 пацієнтів), показав значний вплив кортикостероїдів порівняно з плацебо на повне відновлення калорій через місяць, але не через дванадцять місяців. Однак це не виявляє суттєвої різниці в розвитку симптомів через один, три, шість та дванадцять місяців. У світлі цих результатів та в очікуванні більш масштабних досліджень, автори цього мета-аналізу не зберігають жодних показань для введення кортикостероїдів у НВ.
У 2004 році Strupp et al. 1 розподілив 141 пацієнта з НВ у рандомізованому контрольованому дослідженні на чотири групи лікування (метилпреднізолон, валацикловір, метилпреднізолон та валацикловір або плацебо). Основною метою цього дослідження була оцінка вестибулярної функції шляхом вимірювання протоку парезу на калорійних тестах. Спостерігались такі результати: лікування метилпреднізолоном значно покращило вестибулярну функцію через дванадцять місяців. Лікування валацикловіром не впливає на перебіг, і комбінація метилпреднізолону та валацикловіру не є ефективнішою, ніж сам метилпреднізолон. На жаль, це дослідження не оцінює тривалість та тяжкість довготривалих симптомів.
Незважаючи на відсутність доказів у літературі, але за аналогією з периферичним паралічем обличчя 18 та раптовою глухотою, ми рекомендуємо, за відсутності протипоказань, терапію кортикостероїдами, тобто призначення преднізолону зі швидкістю 1 мг/кг на день протягом семи до десять днів. Однак корисність кортикостероїдної терапії в НВ ще не підтверджена подальшими дослідженнями.
Бетагістин
Спостережувані сприятливі клінічні ефекти пояснюються дією бетагістину при збалансуванні нервової активності між вестибулярними ядрами з обох сторін.
Редон та ін. 19 показали, що після односторонньої вестибулярної нейректомії, проведеної у хворих на хворобу Меньєра (викликаючи гострий односторонній вестибулярний дефіцит), бетагістин у дозі 24 мг двічі на день протягом трьох місяців скорочував час відновлення (центральна компенсація) симптомів та клінічних ознак порядку місяця або більше. Бетагістин діє з чотирьох днів лікування, а решта протягом усього періоду компенсації (до трьох місяців). У разі НВ ми рекомендуємо вводити бетагістин 2 x 24 мг/день (або 3 x 16 мг/день) протягом чотирьох-шести тижнів після початку епізоду, до трьох місяців залежно від курсу.
Противірусні засоби (ацикловір та валацикловір)
Згідно з дослідженням Strupp et al., Жодних доказів ефективності противірусних препаратів немає. 1
Рання мобілізація та вестибулярна реабілітація (табл. 2)
Рання мобілізація та вестибулярні вправи є необхідними для лікування НВ і будуть розпочаті якомога швидше. Вестибулярні вправи в основному складаються з рухів очей, голови та тіла, що сприяють центральній компенсації та калібруванню. Вестибулярні вправи представляють різну ступінь складності і виконуються у зростаючому порядку складності для полегшення реорганізації та набору навичок контролю рівноваги. У рандомізованому дослідженні 20 із 39 пацієнтів з НВ, які отримували вестибулярну фізіотерапію порівняно зі стандартним лікуванням, 30-денна еволюція показує, що баланс значно покращується у пацієнтів, які отримують вестибулярну фізіотерапію. У людей похилого віку здається, що час очищення довший. 21 Блокнот із описом вестибулярної програми вправ був опублікований кілька років тому для SUVA, на жаль, сьогодні вийшов з друку. Копію цієї брошури можна отримати у авторів.
Немедикаментозне лікування вестибулярного невриту