Лікування тромбозів; Тромбоз (ven; s); Хвороби; Інтерністи в мережі

Тромбоз глибоких вен завжди є надзвичайною ситуацією, тому лікування слід починати негайно (!) Після того, як тромбоз буде забезпечений. Зрештою, терапія здатна повністю розчинити згусток або принаймні значною мірою протягом перших п’яти днів після виникнення тромбозу. Чим раніше лікується тромбоз, тим більше шансів на лікування.

Метою лікування є зупинка процесу тромбозу, запобігання тромбоемболії легеневої артерії та, в окремих випадках, відновлення заблокованого кровотоку. Згустки крові можна розчинити ліками (тромболіз) або видалити хірургічними методами (тромбектомія). Однак операція виправдана лише в тому випадку, якщо закрита велика стегнова або тазова вена, але це успіх - якщо взагалі! - Можливе лише на ранній фазі та, як правило, обмежене (див. Також нижче розділ "Тромбектомія"). За винятком рідкісних випадків, лікування тромбозів сучасними препаратами (тромболізис) сьогодні є першим вибором!

Першим кроком після підтвердження діагнозу слід негайно вжити заходів, щоб запобігти прогресуванню тромбозу. Це включає негайне введення гепарину, підняття ураженої кінцівки і, перш за все, накладення компресійної пов’язки.

Компресійна терапія

Незалежно від того, чи є у пацієнта поверхневий тромбофлебіт або тромбоз глибоких вен, на пацієнта накладають тверду компресійну пов’язку, яка пізніше або після того, як нога набрякла (приблизно через 10 днів), із адаптованим компресійним панчіхом класу II (середній тиск 25 -30 мм рт.ст.) можна замінити. Тиск, що генерується ззовні, призначений для запобігання подальшому зростанню тромбу та для прискорення уповільненого притоку венозної крові до серця. Хороша компресійна терапія значно знімає гострі симптоми, зменшуючи набряк, зменшує ризик легеневої емболії та сприяє власному розчиненню (лізису) тромбу. Надалі тривале носіння компресійного панчохи може значно зменшити ризик розвитку посттромботичного синдрому.

Гепарин

Введення антикоагулянтів (антикоагулянтів) є важливою частиною базової терапії тромбозів.Найважливішим препаратом є гепарин. У гострій стадії його або вводять у вену через інфузомат, або - у вигляді низькомолекулярного гепарину - вводять під шкіру. Вже існуючий тромб може бути розчинений лише незначною мірою за допомогою цього активного інгредієнта. Однак гепарин запобігає злипанню певних компонентів крові і тим самим протидіє подальшому утворенню тромбів і згортанню крові.

З цієї причини гепарин тимчасово вводять виключно як запобіжний захід, навіть у ситуаціях із підвищеним ризиком тромбозу (наприклад, у гострій фазі після операцій або під час тривалого постільного режиму) для запобігання тромбозу.

У разі гострого тромбозу вен через кілька днів після первинного введення гепарину починається перехід на засіб, який вводиться перорально, а також пригнічує згортання крові. Ще кілька років тому для цієї мети був доступний лише препарат Маркумар, який вимагає певного встановлення значення коагуляції (Quick або INR). Для Marcumar встановлено швидке значення приблизно 25% або INR 2,5. Для цього лікар повинен регулярно брати у пацієнта проби крові, щоб повторно визначити дозу препарату. Для деяких пацієнтів також пропонується тренінг самовимірювання.

Кілька років тому на ринок вийшло чотири нові пероральні препарати для лікування глибокого тромбозу, які втішно розширили спектр терапії. За допомогою цих препаратів немає необхідності в регулярних дослідженнях крові! Два з цих так званих DOAK (прямі пероральні антикоагулянти) можна вводити відразу після встановлення діагнозу, тоді як інші два препарати застосовуються лише після первинного введення гепарину.

"Розрідження крові" (пероральна антикоагуляція) завжди слід продовжувати протягом більш тривалого періоду часу, щоб сприяти розпаду тромбів у вені та ефективно запобігати появі нових тромбозів. Тривалість терапії залежить від причини та ступеня тромбозу, а також від наявних додаткових захворювань, будь-яких додаткових ліків, які можуть знадобитися, та розвитку тромбу. Як приблизне правило протягом часу антикоагуляції:

Для чистого тромбозу вен гомілки: три місяці
У випадку тромбозу вен до стегна з ідентифікованою причиною: шість місяців
У разі спонтанного тромбозу стегна та тазових вен, який не має жодної видимої причини: дев'ять-дванадцять місяців
Якщо легенева емболія також пройшла: до дванадцяти місяців
При рецидивуючому тромбозі та повторній легеневій емболії: тривалий, але з регулярним ангіологічним контролем

Примітка: Терапія гепарином, Маркумаром або новими антикоагулянтами збільшує схильність до кровотеч. Для постраждалих це означає, що навіть незначні травми можуть призвести до більшої крововтрати. Перед операціями або навіть перед стоматологічними втручаннями пацієнти завжди повинні інформувати лікаря про лікування антикоагулянтними препаратами.

Тромболізис

Тромболізис можна використовувати для спроби розчинити наявний згусток крові. Тромболізис є кращим при обширному венозному тромбозі з сильним набряком та масивною емболією легенів. Для цього вводять так звані тромболітики (речовини, що розчиняють згусток, наприклад урокіназу, стрептокіназу, rtPA) безперервною інфузією. Така терапія проводиться від 24 годин до трьох-чотирьох днів. Однак, оскільки це пов’язано із значно підвищеним ризиком сильних кровотеч, воно застосовується лише у дуже рідкісних випадках тромбозу вен. Зі збільшенням тривалості тромболізису зростає і ризик неконтрольованих кровотеч, особливо церебральних кровотеч. З цієї причини пацієнти старше 55 років більше не повинні лікуватися лізисом.

Успіх цього лікування вирішальним чином залежить від віку згустку крові: чим він старший, тим менша ймовірність розчинення тромбу. Найкращий шанс на повну реканалізацію прикусу є в перші п’ять днів після виникнення тромбозу. Імовірність очищення закупореної вени більша при тромболізісі, ніж при терапії гепарином, з іншого боку, ризик та побічні ефекти тромболізису значно виразніші.

Тромбектомія

За допомогою цього методу згущений кров’яний згусток хірургічно видаляють із ураженої судини для пацієнта під наркозом. Цей метод застосовується, зокрема, у випадку великого тромбозу ніг максимум через п’ять днів після гострої події (інакше тромб вже трохи виріс на стінці вени), щоб запобігти принаймні важкому посттромботичному синдрому. Проведена операція завжди супроводжується гепаринотерапією та додатковою компресійною терапією ураженої ноги (дуже рідко руки). Тривалість дії антикоагулянта подібна до суто консервативної форми терапії.

По суті, доступні чотири різні хірургічні методи:

Згадані хірургічні методи є успішними в багатьох випадках, тому згустки крові можна видалити за допомогою них. Слід, однак, підкреслити, що такі типи хірургічних втручань несуть у собі значні ризики і тому зарезервовані для особливих випадків. Тож вони не є частиною стандартного лікування! Наприклад, існує ризик травмувати стінки судин. Крім того, згустки крові можуть відшаруватися і призвести до емболії. Крім того, можуть траплятися травми нервів, і, нарешті, що не менш важливо, завжди існує прихований ризик закупорки вен.
Навіть при хірургічній процедурі, звичайно, завжди є необхідність у подальшому більш тривалому розрідженні крові (антикоагуляція).

Порівняно з тромбозом глибоких вен, легенева емболія дуже рідкісна при поверхневому тромбофлебіті, якщо тільки запалення венозної судини (флебіт) не прогресує вгору і не досягає глибокої венозної системи через сполучні вени. З цієї причини запалення венозних судин (флебіт) у більших поверхневих венах сьогодні лікується протягом декількох тижнів розрідженням крові за допомогою DOAK (прямих пероральних антикоагулянтів). Якщо флебіт досить болючий, протизапальні ліки можуть бути корисними (але лише на кілька днів!).

Експерт: Наукові поради та розробка: д-р Герхарт Тепол, Мюнхен

Література:
Раціональна діагностика та терапія з внутрішніх хвороб у 2 папки; Meyer, J. et al. (Ред.); Elsevier 5/2017