Лікування важкого гострого панкреатиту ?? "Оцінка", антибіотикотерапія та ентеральне харчування
резюме
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) - це запальний стан, який у 80% випадків проходить спонтанно, без ускладнень. В Європі АТ часто асоціюється з алкоголізмом або жовчнокам’яною хворобою. Частота захворювання коливається від 5/100 000 жителів (Великобританія та Голландія) до 80/100 000 жителів (Фінляндія та США). 1,2 Діагноз важкого гострого панкреатиту (САП) зустрічається у 20-30% пацієнтів із ПА та включає наявність органової недостатності, яка часто супроводжується некрозом підшлункової залози (рис. 1 та 2). Рівень смертності понад 30% зазвичай спостерігається у випадку ПАС. Збій декількох органів (органів) є наслідком запальної реакції під час АТ при наявності інфекції чи ні. Слід зазначити, що протягом декількох десятиліть Банк та ін. Спостерігали регулярне зниження загальної смертності під час АП, можливо, пов'язане з кращим загальним управлінням, 3 зокрема прийняття таких випадків у реанімацію. Оскільки прогноз гірший за наявності поліорганної недостатності, важливо швидко ідентифікувати пацієнтів з ПАС, щоб оптимізувати лікування. Тому вказується:
1. Швидко визначити, чи є непрохідність жовчовивідних шляхів причиною АТ; АТ залишається жовчного походження, поки не буде доведено протилежне; 4
2. застосувати шкалу оцінки тяжкості, щоб визначити місце госпіталізації, з якого пацієнти повинні отримувати вигоду та,
3. Відновіть у всіх випадках адекватну перфузію тканин, починайте годування та антибіотикотерапію, якщо це показано.
Цей огляд аналізує наявні засоби для визначення тяжкості ПАС, а також роль антибіотикотерапії та ентерального харчування.
Оцінка тяжкості під час PAS
Зазвичай використовуються дві шкали для оцінки тяжкості АП: перша - оцінка Ренсона 5, запропонована в 1974 році (таблиця 1), друга - оцінка 6 Глазго, яка датується 1984 роком (таблиця 2). PAS визначається значенням, більшим за три для обох балів. Хоча всесвітньо відомі, ці два бали критикували протягом декількох років. Перша причина такої критики стосується тимчасового аспекту, який необхідно імперативно дотримуватись. Дійсно, необхідно почекати 48 годин з моменту прийому пацієнта, щоб отримати всі елементи розрахунку. Однак часто, коли проходить 48 годин, клініцист може визначити долю без складних розрахунків. Це “інтуїтивне” прогнозування насправді базується на розвитку поліорганної недостатності у пацієнтів, що страждають найбільше, і тому має високий ризик смертності. Друга причина пов'язана з цим спостереженням: навіть коли показник високий, виживання не є незвичним, тоді як теоретично оцінка Ренсона> 6 часто повинна бути летальною. 7
Іншим підходом для оцінки тяжкості ПАС є вимірювання різних біологічних маркерів, таких як, наприклад, активований білок С (СРБ), інтерлейкіни 6 і 8 (ІЛ-6, ІЛ-8), прокальцитонін (РСТ) або знову активізуючий трипсиноген пептид . 11 Жоден з них не дозволяє встановити прогноз при надходженні, а їх корисність залишається продемонструвати.
На закінчення слід сказати, що прогноз розвитку ПА все ще недосконалий. Крім того, немає жодних доказів того, що раннє виявлення пацієнтів з ПАС може змінити перебіг захворювання. Ретельне спостереження протягом перших годин після госпіталізації, зосередження уваги на тому, чи відбувається недостатність органів, є, мабуть, найбільш корисним клінічним підходом для пацієнта (Таблиця 4).
Місце антибіотикотерапії при важкому гострому панкреатиті
На закінчення, за наявності ПАС, методологічна невідповідність (різні критерії включення, тяжкість ПАС, режим антибіотиків тощо) та опубліковані результати не свідчать на користь призначення профілактичної антибіотикотерапії.
Ентеральне харчування (EN) та НЕ: традиція та раціональність ?
PAS супроводжується значним запальним станом та гіперметаболічним станом, що зумовлює велике споживання калорій та інтенсивну втрату білка. Традиційно, однак, пацієнтам часто встановлюють назогастральний всмоктувальний зонд і постить. Іноді їм корисно внутрішньовенне харчування, яке не містить ліпідів. Таке терапевтичне ставлення виправдане побоюванням загострення ПАС, в першу чергу, збільшенням екзокринних секрецій з підшлункової залози, які стимулюються проходженням дуоденальної їжі. Це правда, що повторне введення пероральної дієти при зменшенні АП може спричинити біль у животі або збільшення ферментів підшлункової залози в плазмі без органічних наслідків. За наявності АП середнього ступеня тяжкості такий терапевтичний підхід є адекватним, оскільки після декількох днів травного відпочинку поступова пероральна дієта зазвичай може бути введена без ускладнень. 28 Навпаки, протягом декількох років оцінювали сприятливий вплив НЕ на пацієнта, який зазнав нападу.
Процитовані дослідження мають перевагу запропонувати новий підхід до харчування під час PAS. Сподіваємось, що інші дослідження підтвердять ці результати та вкажуть відповідні показники NE та PN під час PAS.
Аргумент, висунутий для того, щоб віддати перевагу ПН замість НЕ, полягає у труднощі забезпечення 100% харчових потреб пацієнтів. Це справді проблема, з якою часто стикаються, коли пацієнти отримують користь від НЕ. Якщо ентеральний прийом потрібно зменшити через непереносимість, охоплення харчових потреб можна ефективно досягти поєднанням NE та PN. Це особливо вірно, якщо пацієнт вже недоїдає та/або якщо тривалість ПАС триває.
На закінчення: за наявності ПАС важливі гіперкатаболізм та втрата білка. Тому дієтична підтримка повинна бути запроваджена негайно. НЕ можна давати пацієнтам з АТ, навіть якщо вона важка. У разі зниження толерантності до NE, PN слід асоціювати для запобігання розвитку або погіршення ятрогенного недоїдання (див. Алгоритм управління поживними речовинами, Таблиця 5.)